2019 ACC/AHA Guideline Prevention of Cardiovascular Disease

J Am Coll Cardiol & Circulation 2019 epub ahead of print

2019 ACC/AHA κατευθυντήριες οδηγίες για τη πρωτογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων

 

Ιωάννης Γουδέβενος
Καθηγητής Καρδιολογίας
Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) που οφείλονται σε αθηροσκλήρωση αποτελούν τη πιο συχνή αιτία θανάτου παγκοσμίως. Μεγάλο ποσοστό αυτών των παθήσεων θανατηφόρων και μη (μισοί με έμφραγμα μυοκαρδίου και 1/3 αυτών που πεθαίνουν αιφνίδια) συμβαίνουν σε άτομα χωρίς γνωστή ΚΑΝ. To 80% του συνόλου των ΚΑΝ μπορεί να προληφθεί με αλλαγή του τρόπου ζωής παρ’ ότι απέχουμε πολύ από την εφαρμογή τους και τη στρατηγική διόρθωσης των παραγόντων κινδύνου. Η πλειοψηφία του όγκου αυτών των παθήσεων και της θνητότητας οφείλεται σε 4 παράγοντες συμπεριφοράς (κάπνισμα, φτωχή δίαιτα, αυξημένο βάρος σώματος, καθηστικός τρόπος ζωής) και σε τρεις κύριους παράγοντες κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, διαβήτης). Ο τρόπος ζωής (Lifestyle) και παράγοντες συμπεριφοράς αποτελούν το θεμέλιο για την πρόληψη της αθηροσκλήρωσης και η διατήρηση υγιεινών συνηθειών θα βοηθήσουν στη διατήρηση καλής καρδιαγγειακής υγείας σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Το κλειδί στην αποτελεσματική πρόληψη είναι μια κατανοητή προσέγγιση που θα δίνει έμφαση σε υγιεινό τρόπο ζωής και θα συζητήσει τους κύριους παράγοντες κινδύνου.

 
Η πλειοψηφία των καρδιαγγειακών συμβαμάτων μπορούν να αποφευχθούν με αρχέγονη (promordial) πρόληψη(πρόληψη ανάπτυξης παραγόντων κινδύνου) ή μέσω ελέγχου των παραδοσιακών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (πρωτογενής πρόληψη). Μέχρι τώρα είχαμε στη διάθεσή μας λεπτομερείς οδηγίες για την εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου, αντιμετώπιση του τρόπου ζωής, και θεραπεία ενός εκάστου παράγοντα κινδύνου ξεχωριστά. Οι καινούργιες οδηγίες έχουν συγκεντρώσει και αναβαθμίσει όλες τις πληροφορίες σε 9 θέματα: εκτίμηση κινδύνου, δίαιτα, άσκηση/φυσική δραστηριότητα, παχυσαρκία, διαβήτη τύπου 2, χοληστερόλη αίματος, υπέρταση, διακοπή καπνίσματος και χρήση ασπιρίνης). Αυτό όμως για τον κλινικό καρδιολόγο είναι υπερβολικό να το προσεγγίσει ξεχωριστά. Η πιο σημαντική καινοτομία των νέων οδηγιών είναι το παράδειγμα της θεραπείας που έχει σαν κύριο στόχο έμφαση στην φροντίδα βασισμένη σε ομάδα, από κοινού λήψη απόφαση και εκτίμηση των παραγόντων που καθορίζουν την υγεία.

Στη συνέχεια ακολουθεί συνοπτική παρουσίαση των πιο σημαντικών σημείων από τις πρόσφατες δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες των American College of Cardiology/American Heart Association Task Force.

O σημαντικότερος τρόπος πρόληψης της αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου (στεφανιαία νόσος, ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά, περιφερική αρτηριακή νόσος), καρδιακής ανεπάρκειας και κολπικής μαρμαρυγής είναι η δια βίου υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής.  

 
1. Φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή 

Η ομαδική προσέγγιση παροχής φροντίδας υγείας αποτελεί μια αποτελεσματική στρατηγική πρόληψης των ΚΑΝ. Φροντίδα βασισμένη σε πολυσύνθετη ομάδα λειτουργών υγείας (γιατροί , νοσηλεύτριες, φαρμακοποιοί, κοινωνικοί λειτουργοί, που εμπλέκει τους ασθενείς και τις οικογένειες αυτών σε λήψη αποφάσεων, βελτιώνει τους παράγοντες κινδύνου και μειώνει τις επανανοσηλείες, τα καρδιαγγειακά συμβάματα και τα κόστη. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να αξιολογούν τους παράγοντες που καθορίζουν την κοινωνική υγεία ατόμων με ανθυγιεινές συμπεριφορές. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν τον τρόπο διαβίωσης, ζουν μόνοι τους με περιορισμένη δυνατότητα πρόσβασης σε τροφή ή φάρμακα, διατροφικές και οικονομικές δυσκολίες, ανασφάλεια, δυσκολίες μεταφοράς, προβληματισμοί ασφάλειας, άγνοια υγιεινών κανόνων.

Νωπές είναι οι εμπειρίες μας στη χώρα μας με τα κοινωνικά συσσίτια και παντοπωλεία ή η αναζήτηση τροφής σε κάδους απορριμμάτων. Είναι γεγονός ότι ενώ οι περισσότεροι γιατροί είναι ευαίσθητοι σε αυτά τα θέματα, οι παράγοντες γενικά δεν εκτιμώνται στην κλινική εκτίμηση αλλά και να εκτιμηθούν είναι πολύ λίγα αυτά που μπορεί να κάνει κάνεις.

 

2. Εκτίμηση 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου  

Για τις ηλικίες 20-39 ετών η εκτίμηση των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου πρέπει να γίνεται κάθε 4-6 χρόνια. Ενώ οι υγιεινοί τρόποι ζωής τυγχάνουν γενικής αποδοχής, η συζήτηση για προληπτική φαρμακοθεραπεία (αντιυπερτασικά, στατίνες αντιδιαβητικά ή ασπιρίνη) απαιτεί μια πιο εξατομικευμένη προσέγγιση που ξεκινάει με την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και περιλαμβάνει τις αξίες και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Η νέα κατάταξη του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι οριακός (5-7.5%), ενδιάμεσος (7.5-19.9%) και ψηλός (>20%). Άτομα ηλικίας 40-75 ετών που αξιολογούνται για πρόληψη ΚΑΝ πρέπει να υποβληθούν σε εκτίμηση του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου και να συζητηθεί ο κίνδυνος μεταξύ γιατρού - ασθενούς πριν αρχίσει η φαρμακευτική θεραπεία. Επιπλέον σε επιλεγμένες περιπτώσεις πρέπει να συνεκτιμώνται παράγοντες που επιδεινώνουν τον κίνδυνο αλλά δεν συμπεριλαμβάνονται στον υπολογισμό του κινδύνου. Τέτοιοι είναι το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης Στεφανιαίας νόσου, μεταβολικό σύνδρομο, χρόνια νεφρική νόσος ή άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις (λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα), ιστορικό προεκλαμψίας, επιπεδα λιποπρωτείνης (α) και του ασβεστίου των στεφανιαίων. Οι επιβαρυντικοί αυτοί παράγοντες δίνουν την δυνατότητα επανεξέτασης του κινδύνου προς τα πάνω, αλλά η απουσία τους δεν επαναξιολογεί τον κίνδυνο προς τα κάτω εκτός και αν μετρηθούν δείκτες υποκλινικής αθηροσκλήρωσης όπως το ασβέστιο των στεφανιαίων αρτηριών (coronary artery calcium (CAC) score). Σε ασθενείς με οριακό (5.0–7.4%) και ενδιάμεσο (7.5–19.9%) δεκαετή αθηρωματικό καρδιαγγειακό κίνδυνο όπου οι αποφάσεις είναι αβέβαιες οι οδηγίες 2019 συνιστούν ξεκάθαρα μέθοδο εκλογής για λήψη απόφασης CAC testing (class IIA). Άτομα με CAC score 0 είναι χαμηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάντα τα επόμενα 10 χρόνια, και δεν συνιστάται επί του παρόντος χορήγηση στατινών (κάτι παρόμοιο ισχύει και για τη χρίση αντιυπερτασικών ή ασπιρίνης). Αντίθετα αν το CAC score είναι ≥100 Agatston units ο κίνδυνος επαναξιολογείται προς τα πάνω και βοηθάει στην αναγνώριση ασθενών που θα ωφεληθούν από τη χορήγηση στατινών (το όφελος ξεπερνάει τη πιθανότητα για ζημιά). Η στρατηγική αυτή έχει αποδειχθεί cost-effective, επιλέγοντας ασθενείς που έχουν περισσότερες πιθανότητες να ωφεληθούν από τις θεραπείες, ελαχιστοποιώντας τις παρενέργειες και το κόστος από την κατάχρηση των θεραπειών. Τα άτομα υψηλού κινδύνου για ΚΑΝ έχουν μεγαλύτερο όφελος από τις προληπτικές θεραπείες σε σύγκριση με τα άτομα μικρότερου κινδύνου. Η πρόβλεψη του κινδύνου λειτουργεί σαν οδηγός στην ένταξη των ασθενών για συζήτηση για το επίπεδο του κινδύνου, τις απαιτούμενες μεταβολές του τρόπου ζωής και όταν ενδείκνυται φαρμακευτική θεραπεία.   

ASCVD Risk Estimator:  http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calulate/estimator/)


3. Διατροφή/ Δίαιτα

Σε όλους τους ενήλικες συνιστάται να καταναλώνουν υγιεινές τροφές όπως λαχανικά , φρούτα, καρύδια, δημητριακά ολικής αλέσεως, πουλερικά, ψάρια και να αποφεύγονται τα επεξεργασμένα (κατεψυγμένα, καπνιστά, με συντηρητικά) κρέατα, υδατάνθρακες, λίπη (αντικατάσταση των πολιακόρεστων με μονοακόρεστα) και σακχαρούχα αναψυκτικά. Τα δεδομένα για το όφελος της μεσογειακής δίαιτας ενισχύονται συνεχώς.

4. Παχυσαρκία/απώλεια βάρους

To ζύγισμα και η μέτρηση της περιφέρειας πρέπει να αποτελούν μέρος ταχτικής εξέτασης. Για τους παχύσαρκους ασθενείς (ΒΜΙ >30 συνιστάται περιορισμός θερμίδων (800 1500 Kcal/ ημερησίως για επίτευξη και διατήρηση της απώλειας βάρους που έχει επιτευχθεί.

5. Άσκηση/ Φυσική δραστηριότητα

H καθηστική ζωή (φυσική αδράνεια) αποτελεί έναν από τους κύριους τροποποιήσιμους παράγοντες πρόληψης. Οι ενήλικες πρέπει να ενστερνισθούν τουλάχιστον 150 λεπτά/εβδομάδα μέτριας έντασης άσκηση (ορίζεται ως άσκηση κατά την οποία μπορεί κανείς να μιλάει αλλά όχι να τραγουδάει) αερόβια φυσική άσκηση ή 75 λεπτά έντονης έντασης (ορίζεται ως άσκηση κατά την οποία δεν μπορεί κανείς να πει λίγες λέξεις χωρίς να πάρει ανάσα) φυσική άσκηση. Οι οδηγίες αναφέρονται ειδικά στο στόχευση της καθιστικής συμπεριφοράς που όλο και περισσότερο αναγνωρίζεται ως βασικός τροποποιήσιμος παράγοντας για μείωση των ΚΑΝ. Πρέπει να τονίζεται στους καθιστικούς ασθενείς ότι η όποια δραστηριότητα είναι καλύτερη από την καθόλου. Η άσκηση σε βοηθάει να νιώθεις καλύτερα, να λειτουργείς καλύτερα και να κοιμάσαι καλύτερα.

Κάπνισμα  

Το κάπνισμα παραμένει η κύρια αιτία αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου που μπορεί να προληφθεί. Η Ελλάδα έχει ένα από τα υψηλότερα ποσοστά καπνιστών παγκοσμίως. Το 27% των Ελλήνων ανάβει καθημερινά τσιγάρο. Πέρα από τη στεφανιαία νόσο το 2018 στη χώρας καταγράφηκαν 9.964 νέα περιστατικά καρκίνου του πνεύμονα. Σε κάθε
ιατρική επίσκεψη όλοι οι ενήλικες πρέπει να ρωτιούνται για τη χρήση καπνού και οι καπνιστές πρέπει να βοηθηθούν και να συμβουλευτούν αυστηρά για διακοπή του καπνίσματος με παρεμβάσεις συμπεριφοράς και φαρμακευτική θεραπεία (υποκατάστατα νικοτίνης, βουπροπιόνη, βαρενυκλίνη). Αξιοσημείωτο είναι ότι ο FDA απέσυρε τις προειδοποιήσεις που σχετιζόταν με νευροψυχιατρικες παρενέργειες των αναφερόμενων φαρμάκων. Οδηγίες του τύπου «το πιο σημαντικό που έχεις να κάνεις για τη ζωή σου είναι να κόψεις το κάπνισμα» είναι θεμελιώδεις. Κατά τη πρώτη προσέγγιση να αποφεύγονται ερωτήσεις του τύπου «καπνίζετε ή είστε καπνιστής;» γιατί δε αρέσουν στους καπνιστές.


6. Σακχαρώδης Διαβήτης

Ένας στους 3 ενήλικες έχει προδιαβήτη και 10% περίπου των ενηλίκων διαβήτη τύπου 2. Τιμές γλυκοζιωμένης αιμοσφαιρίνης 6.5% θεωρούνται διαγνωστικές του διαβήτη. Για τους ενήλικες διαβητικούς η αλλαγή τρόπου ζωής (βελτίωση των διατροφικών συνηθειών, μείωση βάρους και άσκηση) είναι εκ των ων ουκ άνευ. Για τις περιπτώσεις που ενδείκνυνται φάρμακα η πρώτη επιλογή είναι η μετφορμίνη και ακολουθούν οι αναστολείς των συμμεταφορέων νατρίου- γλυκόζης (SGLT2i) (ΙΙα) και των αγωνιστών του υποδοχέα GLP-1(GLP1RA) (ΙΙβ). Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η διάρκεια >10 χρόνια, αμφιβληστρειδοπάθεια, λευκωματινουρία (≥30 mcg albumin/mg creatinine), νευροπάθεια , νεφρική νόσος (eGFR <60 mL/min/1.73 m2), σφυροβραχιόνιος δείκτης <90.

 

 

8. Ασπιρίνη  

Η ασπιρίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στην καθ' ημέρα πράξη λόγω έλλειψης καθαρού οφέλους και να περιορισθεί σε επιλεγμένους υψηλού κινδύνου και χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου άτομα. Αντενδείκνυται σίγουρα στους ηλικίας > 70 ετών και με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (ιστορικό αιμορραγιών, συνχορήγηση αντιπηκτικών ή μη στεροειδων αντιφλεγμονοδών, χαμηλά αιμοπετάλια, θρομβασθένεια, χρόνια νεφρική νόσος). 

 

9. Στατίνες  

Η θεραπεία με στατίνη αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπευτική επιλογή στη πρωτογενή πρόληψη αθηρωματικών καρδιαγγειακών παθήσεων με αυξημένα επίπεδα λιποπρωτεινών χαμηλής πυκνότητας ( LDL-C ≥190 mg/dL), αυτούς με διαβήτη (ηλικίας 40-75 έτη) (ανεξάρτητα του καρδιαγγειακού κινδύνου, και σε αυτούς που ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι αυξημένος μετά από συζήτηση του κινδύνου μεταξύ γιατρού-ασθενούς. Σε ενήλικες με ενδιάμεσο κίνδυνο (≥7.5% ως <20% 10-year ASCVD risk), η θεραπεία με στατίνη μειώνει τον ASCVD κίνδυνο, και στο πλαίσιο συζήτησης του κινδύνου αν πρέπει να παρθεί απόφαση για θεραπεία με στατίνη, πρέπει να χορηγηθεί μια ενδιάμεσης ισχύος στατίνη.

10. Υπέρταση  


Η Υπέρταση θεωρείται ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου. Σε όλους τους ενήλικες με αυξημένη αρτηριακή πίεση ή υπέρταση συνιστώνται μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις (απώλεια βάρους, υγιεινή διατροφή, όχι αλάτι (προσοχή στης επεξεργασμένες τροφές), πρόσληψη καλίου, φυσική άσκηση, αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ). Για εκείνους που χρειάζονται φαρμακευτική θεραπεία ο στόχος της ΑΠ πρέπει γενικά να είναι <130/80 mm Hg. Η φαρμακευτική παρέμβαση πρέπει να ξεκινάει όταν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι >10%, επί
χρόνιας νεφρικής νόσου ή διαβήτη τύπου 2. Αν ο κίνδυνος είναι <10% τα αντιυπερτασικά θα ξεκινάνε σε τιμές >140mmHg  ή DBP >90mmHg. Για τους ενήλικες >65years δεν γίνεται ειδική αναφορά αλλά ισχύουν οι οδηγίες του 2017.


Συμπερασματικά

Οι ACC/AHA 2019 Guidelines για την πρωτογενή πρόληψη των ΚΑΝ αποτελούν πολύτιμη πηγή πληροφοριών για παθολόγους/γενικούς γιατρούς, καρδιολόγους και όλους  όσους παρέχουν υπηρεσίες υγείας στην πρωτογενή πρόληψη. Οι πόροι πρέπει να εστιασθούν στην τροποποίηση συμπεριφορών για προαγωγή ενός υγιεινού τρόπου ζωής (healthy lifestyle). Ακόμη, οι πάροχοι υγείας πρέπει να εμπλέκουν τον άρρωστο σε συζήτηση για την εκτίμηση του κινδύνου και παρεμβάσεις που μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο, έχοντας πάντα υπ’ όψιν τις προσωπικές αξίες
και προτιμήσεις.

Πρέπει όμως να προβληματιστούμε ότι η εφαρμογή τους δεν είναι εύκολη. Τέτοιου είδους προσεγγίσεις είναι χρονοβόρες και κοστίζουν. Η συμμόρφωση με τη φαρμακευτική θεραπεία στην πρωτογενή πρόληψη σίγουρα αποτελεί θέμα όταν είναι γνωστή η φτωχή συμμόρφωση στη δευτερογενή πρόληψη. Ακόμη πιο δύσκολη θα είναι η επιθετική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. Παρ όλους τους περιορισμούς μια γενικευμένη διάδοση των οδηγιών θα οδηγήσει σε αυξημένη ενημερότητα των σημαντικών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και ευελπιστούμε σε σταθερή μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας.