Πανευρωπαϊκό Συνέδριο για την Καρδιακή Ανεπάρκεια & Παγκόσμιο Συνέδριο για την Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια 2019

 

 

Από 25 έως 28 Μαΐου διεξήχθη στην Αθήνα το Πανευρωπαϊκό Συνέδριο για την Καρδιακή Ανεπάρκεια με το Παγκόσμιο Συνέδριο για την Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια, υπό την Αιγίδα της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και την υποστήριξη και συμμετοχή της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.

Στα πλαίσια του συνεδρίου, ανακοινώθηκε η Συμφωνία Ειδικών για την αντιμετώπιση της Καρδιακής Ανεπάρκειας  ασθενών με ειδικές καταστάσεις, όπως με σακχαρώδη διαβήτη, λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και κατά την αρχική σταθεροποίηση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη  τύπου ΙΙ και γνωστή καρδιαγγειακή νόσο ή αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου η χρήση canagliflozin και  dapagliflozin, συνιστάται για την μείωση της εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας. Τα υποστηρικτικά επιστημονικά δεδομένα έρχονται από την μελέτη EMPA-REG OUTCOME όπου η χρήση empagliflozin μείωσε κατά 30% την ολική θνητότητα, τις επανανοσηλείες και την καρδιαγγειακή θνητότητα. Πρόσφατα η μελέτη  CREDENCE έδειξε μείωση κατά 39% των επανανοσηλειών και 22% του καρδιαγγειακού θανάτου με την χρήση της canagliflozin. Βέβαια καμία από τις μελέτες αυτές δεν ήταν επικεντρωμένη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά σε υποαναλύσεις ποσοστού 10% των ασθενών με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια, επιβεβαιώθηκαν τα ίδια αποτελέσματα. Οι ειδικοί συνιστούν σε αναμονή των μελετών της καρδιακής ανεπάρκειας, η χρήση στον ειδικό αυτό πληθυσμό να  γίνεται με προσοχή. Στις πρακτικές συστάσεις λόγω της διουρητικής  δράσης της συγκεκριμένης κατηγορίας φαρμάκων , οι ειδικοί συνιστούν παρακολούθηση και πιθανή υποτιτλοποίηση της δόσης του διουρητικού. Για την  canakinumab  με βάση τα δεδομένα από την μελέτη CANTOS, οι ειδικοί θεωρούν ότι προωθεί την γένεση μια θεωρίας αλλά το αυξημένο κόστος και η έλλειψη μέγιστου οφέλους περιορίζει την χρήση της. Η sacubitril/ valsartan μετά τα δεδομένα των μελετών PIONEER και TRANSITION δύναται να δοθεί στον σταθεροποιημένο ασθενή κατά τη νοσηλεία του με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και έχει και επιπρόσθετο όφελος γλυκαιμικού ελέγχου και νεφροπροστασίας. Για τους δεσμευτές καλίου, η μελέτη PEARL 2 έθεσε την πιθανή σύσταση του Patiromer σε επιλεγμένους ασθενείς που χρήζουν μεγιστοποίηση αγωγής νευροορμονικού άξονα αλλά εμφανίζουν υπερκαλιαιμία και δεν έχουν νεφρική ανεπάρκεια.

Για την καρδιακή ανεπάρκεια με διάμεσο κλάσμα εξώθησης HFmEF, η χρήση β-αποκλειστών, candesartan και σπιρονολακτόνης σε post-hoc αναλύσεις, συνιστώνται με προσοχή καθώς δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα.

Η χορήγηση ενδοφλέβιου σιδήρου έχει θέση σε παρουσία σιδηροαχρηστικής αναιμίας σε συμπτωματικούς ασθενείς αλλα κυρίως όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς με haemoglobin <14g/dL, πρέπει να ελέγχονται για παρουσία σιδηροαχρηστικής αναιμίας.

Η Tafamidis πρέπει να αξιολογείται σε συμπτωματικούς ασθενείς με διαπιστωμένη αμυλοείδωση λόγω transthyretin (ATTRm και ATTRwt) για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, της φυσικής κατάστασης και της μείωσης των επανανοσηλειών και της θνητότητας, αρκεί η επιλογή των ασθενών να είναι σύμφωνη με τα κριτήρια της μελέτης ATTR-ACT.

Για τη λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, συνιστάται ο έλεγχος για πιθανή εμφύτευση mitra clip σύμφωνα με τα κριτήρια επιλογής της μελέτης COAPT.

Μια υποανάλυση της μελέτης COAPT έδειξε ότι σε 650 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διακαθετηριακή τοποθέτηση mitral clip, οι αρχικές τιμές των νατριουρητικών πεπτιδίων είχαν προγνωστικό χαρακτήρα στην εμφάνιση επανανοσηλειών για καρδιακή ανεπάρκεια στα 2 έτη της παρακολούθησης, παρ’ ότι η τοποθέτηση της συσκευής βελτίωσε σημαντικά την πρόγνωση ανεξάρτητα από τις αρχικές τιμές των βιοδεικτών.

Από τις υπόλοιπες ανακοινώσεις, στην παρακολούθηση των ασθενών με προχωρημένο κλινικό στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας η διακαθετηριακή εμφύτευση με μεσοκολπική προσέγγιση του συστήματος V-LAP, που καταγράφει την πίεση του αριστερού κόλπου, έδειξε ότι βελτιώνει την κλινική πορεία των ασθενών, βοηθώντας την καλύτερη τιτλοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής.

Η καταγραφή EORP PPCM σε 43 χώρες που συμπεριέλαβε 739 γυναίκες με περιγεννητική μυοκαρδιοπαθεια, ανέδειξε τη σοβαρότητα του προβλήματος με θνητότητα 4% στους 6 μήνες. Η έγκαιρη χορήγηση βρωμοκρυπτίνης, η οποία αναστέλλει την απελευθέρωση της προλακτίνης, φαίνεται να αποτελεί μια ασφαλή θεραπεία καθώς στην παρούσα καταγραφή δεν αναφέρθηκε αύξηση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Η ένδειξη χορήγησης βρωμοκρυπτίνης αναφέρθηκε για πρώτη φορά στις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC του 2018.

Σε Σουηδική καταγραφή 2.500 ασθενών με ισχαιμικής αιτιολογίας καρδιακή ανεπάρκεια που είχαν ανάγκη επαναιμάτωσης, καταγράφηκαν συνολικά 1.010 θάνατοι (40,5%), οι οποίοι όμως ήταν σημαντικά λιγότεροι στην ομάδα της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε σύγκριση με την  ομάδα της αγγειοπλαστικής (HR=0.79, p=0.005), αναδεικνύοντας την ασφάλεια της χειρουργικής αντιμετώπισης σε αυτή την ομάδα των ασθενών.

Η μελέτη ReBIC-1 είναι η πρώτη διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη για το ρόλο της διακοπής της διουρητικής θεραπείας σε σταθεροποιημένους, ευβολαιμικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια σε καλό κλινικό στάδιο με ήπια συμπτώματα. Η μελέτη δεν ανέδειξε διαφορά σε κλινικά συμβάματα μεταξύ ασθενών που διεκόπη η φουροσεμίδη σε σύγκριση με όσους τη συνέχισαν, αναδεικνύοντας ότι η επιλεγμένη υποτιτλοποίηση και διακοπή της διουρητικής αγωγής σε ελεγμένους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι ασφαλής.

Η μελέτη COMMANDER HF στην αρχική της ανάλυση σε πληθυσμό 5.022 ασθενών με συστολική ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια σε φλεβοκομβικό ρυθμό δεν έδειξε διαφορά στο αρχικό καταληκτικό σημείο που ήταν θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, από την χορήγηση rivaroxaban έναντι εικονικής θεραπείας. Μια υποανάλυση όμως έδειξε ότι στο καταληκτικό σημείο του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου η χορήγηση rivaroxaban 2,5 mg δυο φορές ημερησίως μείωσε τον κίνδυνο κατά 32% στους 20 μήνες της παρακολούθησης. Το ΝΝΤ ήταν 164 ασθενείς και φαίνεται ότι σε επιλεγμένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η χορήγηση rivaroxaban μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου .

 

Βιβλιογραφία

Seferovic P, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. EJHF 2019 doi: 10.1002/ejhf.1531