Σύγκριση Ευρωπαϊκών και Αμερικάνικων Οδηγιών για την Αρτηριακή Υπέρταση

Χάρης Γράσσος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΚΑΤ

 

Εισαγωγή:

 

Η Αρτηριακή Υπέρταση αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου και αναπηρίας παγκοσμίως, λόγω αυξημένου κινδύνου για στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αλλά και άνοια.

 

Εκτιμώντας τη σοβαρότητα της χρόνιας αυτής πάθησης, και βέβαια στην προσπάθεια μείωσης της ολικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, πολλές Επιστημονικές Εταιρείες κατά καιρούς εκδίδουν κατευθυντήριες οδηγίες με σκοπό την εύκολη διαχείριση της νόσου από τον επαγγελματία υγείας παγκοσμίως .

 

Έτσι πρόσφατα το 2017 αλλά και το 2018 ειχαμε την ανακοίνωση των Αμερικανικών οδηγιών (ACC-AHA) και των Ευρωπαϊκών οδηγιών (EHS-ESC) αντίστοιχα.

 

Κύρια στοιχεία ομοφωνίας ανάμεσα στις 2 αυτές οδηγίες:

1. Έμφαση στην αξιοπιστία και στον τρόπο μέτρησης της Αρτηριακής πίεσης, συστήνοντας μετρήσεις ιατρείου με επαναλαμβανόμενες επισκέψεις αλλα και 24ωρη καταγραφή όπως και μετρήσεις στο σπίτι για τη διάγνωση αλλά και επιβεβαίωση της Αρτηριακής Υπέρτασης.

2. Υπολογισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου χρησιμοποιώντας το σύστημα SCORE για την Ευρώπη, και τον υπολογισμό του αθηροσκληρυντικού καρδιαγγειακού κινδύνου (ΑCVD) για την Αμερική αντίστοιχα. Να σημειωθει ότι στις Ευρωπαϊκές οδηγιες η υπερουριχαιμία και η αυξημένη καρδιακή συχνότητα αποτελούν παράγοντες κινδύνου, ενώ οι Αμερικανικές οδηγίες δεν το υποστηρίζουν λόγω έλλειψης επαρκών δεδομένων που να οδηγουν σε κλινικές εκβάσεις θετικές για τον υπερτασικό.

3. Όρια για την έναρξη θεραπείας: Κοιτώντας τις 2 οδηγίες, ο ορισμός της φυσιολογικής ΑΠ (ΑCC-AHA) ή της ιδανικής ΑΠ (EHS-ESC) παραμένει ίδιος, δηλαδή συστολική ΑΠ <120mmHg και διαστολική <80 mmHg. Ο όρος προϋπέρταση δεν υπάρχει στις Αμερικανικές οδηγίες και αντικαθίσταται με τον όρο «αυξημένη αρτηριακή πίεση», ενώ στις Ευρωπαϊκές οδηγίες με τον όρο «φυσιολογική ΑΠ». Ο ορισμός της Υπέρτασης για τους Αμερικανούς έχει τοποθετηθεί χαμηλότερα ΑΠ≥130/80mmHg, ενώ καμία αλλαγή δεν υπήρξε από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες ΑΠ>140/90mmHg. (Πίνακας 1)

4. Οι υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες παραμένουν οι ίδιες με έμφαση στην απώλεια βάρους, στη μείωση άλατος, στην άσκηση και στη διακοπή του καπνίσματος.

5. Φαρμακοθεραπεία: Και οι 2 οδηγίες συνιστούν ως έναρξη θεραπείας αγωγή με 4 κατηγορίες φαρμάκων. Συνιστούν φάρμακα του αξονα ρενινης αγγειοτενσίνης-διουρητικά–ανταγωνιστές ασβεστίου ενώ οι β-αποκλειστές παραμένουν επιλογή σε ειδικες κατηγορίες υπερτασικών με συννοσηρότητες όπως στεφανιαία νόσο–καρδιακή ανεπάρκεια. Όσον αφορά τη συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή και οι 2 οδηγίες την συστήνουν στην Σταδιου 2 ΑΠ ή στην αρτηριακή πίεση με στόχο ΣΑΠ/ΔΑΠ >20/10 από το επιθυμητό όριο.

Διαφορές ανάμεσα στις Οδηγίες:

O ορισμός της ΑΠ στην Ευρώπη δεν αλλάζει, ενώ από την άλλη πλευρά του Ατλαντικού τα όρια χαμηλώνουν δηλαδή ΑΠ≥130/80mmHg, που χαρακτηρίζεται πια σαν Σταδίου 1 Αρτηριακή Υπέρταση, ενώ οι ίδιες τιμές στην Ευρώπη αντανακλούν την Υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Τιμές Αρτηριακής Πίεσης σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες ≥140/90 mmHg αντιπροσωπεύουν Σταδίου 2 ΑΠ.

Όρια και στόχοι για τους ηλικιωμένους (>65 ετών)

Συστήνεται πλέον επιθετική ρύθμιση της ΑΠ σε ηλικιωμένους, με όρια για την Αμερική <140/80mmHg (Μελέτη Sprint). Και στην Ευρώπη υιοθετούν τα ίδια όρια (HYVET μελέτη) με την προϋπόθεση ότι είναι ανεκτά, και βέβαια υψηλότερες τιμές ΑΠ στον ευάλωτο ηλικιωμένο με συννοσηρότητες.

Φάρμακα και στρατηγική θεραπείας:


Οι β-αναστολείς στην Ευρώπη παραμένουν φάρμακο πρώτης επιλογής, ενώ οι Αμερικάνοι προτείνουν τους β-αναστολέις μόνο σε ειδικές καταστάσεις. Τέλος συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή συστήνεται από την Ευρώπη σε όλα τα στάδια της ΑΠ ενισχύοντας τη συμμόρφωση στη θεραπεία, ενώ στην Αμερική μόνο στην υπέρταση Σταδίου 2.

Στόχοι ΑΠ σε ειδικές ομάδες ασθενών:

Σε γενικές γραμμές οι Αμερικανικές οδηγίες ομογενοποιούν τους στόχους για όλους τους πληθυσμούς δηλαδή <130/80mmHg, ενώ στην Ευρώπη έχουμε σαφείς οδηγίες για τους ειδικούς πληθυσμούς όπως είναι οι ασθενείς με διαβήτη, οι ασθενείς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Συγκεκριμένα ο διαβητικός εχει στοχο ΑΠ <140/90mmHg, ενώ προτείνεται θεραπεία με συνδυασμό φάρμακο του άξονα, ανταγωνιστή ασβεστίου ή θειαζιδικό διουρητικό πράγμα που δεν προτείνεται στην Αμερική. Για τη νεφρική νόσο και ΑΠ, όριο ΑΠ <140/90mmHg δεν προτείνεται στις Ευρωπαϊκές οδηγίες λόγω έλλειψης δεδομένων. Τέλος στην εγκυμοσύνη οι οδηγίες από την Ευρώπη είναι πιο ολοκληρωμένες με ορισμό ΑΠ 140-159/90-109mmHg (ήπια ΑΠ) και ΑΠ ≥160/110 mmHg (σοβαρή ΑΠ).

Συμπεράσματα:


Φαίνεται ότι είναι πιο πολλές οι ομοιότητες από τις διαφορές ανάμεσα στις δύο αυτές οδηγίες μια και τα όρια της ΑΠ είναι σαφώς χαμηλότερα για τον ασθενή υψηλού κινδύνου. Στην Ευρώπη δεν άλλαξαν τον ορισμό της ΑΠ, αλλά μνημονεύουν ότι στόχοι ΑΠ <130/80mmHg μειώνουν ξεκάθαρα τη νοσηρότητα και θνησιμότητα, ενώ στην Αμερική το σύνολο της Αμερικανικής ιατρικής κοινότητας αδυνατεί να υιοθετήσει ακόμα και τώρα 2 χρόνια μετά τις οδηγίες, τα επιθετικά όρια ρύθμισης και ορισμού της Αρτηριακής Υπέρτασης.

 

Πίνακας 1