Παρασκευή Κουτρολού Σωτηροπούλου MD , FACC , Γ’ Καρδιολογική Κλινική
Nοσοκομείου Υγεία, Αθήνα,
Στένωση Αορτικής Βαλβίδας
Περιστατικό
Κλινική Περίπτωση 2
39 ετών γυναίκα με ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας υπο χρόνια θεραπεία με
στεροειδή και φλεγμονώδους νόσου εντέρου (νόσο Crohn) παρουσιάζει
επιδεινούμενη δύσπνοια με την φυσική δραστηριότητα.
Διαθωρακικό υπέρηχο αναδεικνύει δίπτυχη αορτική βαλβίδα στα πλαίσια συγγενούς
πάθησης ή/και αποτέλεσμα της φλεγμονώδους νόσου με ραφή ανάμεσα στην δεξιά
και αριστερή στεφανιαία πτυχή με συνοδό βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς
βαλβίδας στα πλαίσια του ιστορικού της φλεγμονώδους νόσου.
Η αορτή της ασθενούς υπολογίσθηκε στα 3.0cm στο εγγύς τμήμα.
Διαθωρακικό υπέρηχο; Δίπτυχη αορτική βαλβίδα με έκκεντρη διάνοιξη των γλωχίνων στον επιμήκη άξονα. Παρουσία ραφής στον βραχύ άξονα και παρουσία έκκεντρου jet ανεπάρκειας
Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας η οποία εμφανίζει την χαρακτηριστική θολωτή κίνηση κατά την διαστολή με mean gradient 8mmHg σε καρδιακή συχνότητα 80 bpm
üΠαρατηρείται ότι η αορτική βαλβίδα εμφανίζεται να έχει κάποιου βαθμού διάνοιξη όμως από την διακορυφαία τομή με τη χρήση doppler εκτιμάται η ύπαρξη σοβαρής στένωσης ΑΒ με Vmax 4.35m/sec και mean gradient 46mmHg.
Προκειμένου να διερευνηθεί περαιτέρω η ανατομία του υποβαλβιδικού χώρου της αορτικής βαλβίδας όπως επίσης και η ανατομία της μιτροειδούς βαλβίδας στα πλαίσια διερνέργειας προεγχειριτικής καρδιοχειρουργικής εκτίμησης πραγματοποιήθηκε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα.
Διοισοφάγειο υπέρηχο; Χαρακτηριστική έκκεντρη διάνοιξη δίπτυχης αορτικής βαλβίδας
Διοισοφάγειο υπέρηχο; Δίπτυχη αορτική βαλβίδα με ύπαρξη πτυχής ανάμεσα στην δεξιά και μη στεφανιαία πτυχή. Ύπαρξη μικρής ποσότητας ασβεστίου στην πτυχή και παρουσία μικρής ανεπάρκειας με έκκεντρη κατεύθυνση
Διοισοφάγειο υπέρηχο; 3D απεικόνιση δίπτυχης αορτικής βαλβίδας
Διοισοφάγειο υπέρηχο; Χαρακτηριστική θολωτή κίνηση των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας ως επί σύμπτυξη των κομμισούρων (εμφανής στο 3D) σε φλεγμονώδους αιτιολογίας στένωσης μιτροειδούς βαλβίδας. MVA 1.9 cm² με την χρήση πλανιμετρίας
Πορεία Νόσου
Λόγω της παρουσίας μικρής διαμέτρου της αορτής 3cm στην κολποσωληνώδη συμβολή συνυπολογίσθηκε το φαινόμενο ανάκτησης της πίεσης αλλά και πάλι η στένωση της αορτικής βαλβίδας ήταν αιμοδυναμικά σημαντική.
Mε το διοισοφάγειο υπέρηχο αποκλείσθηκε παθολογία στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας και μετρήθηκε με ακρίβεια το εμβαδόν της μιτροειδούς.
Λόγω της ύπαρξης δύο φλεγμονωδών νοσημάτων στο ιστορικό της ασθενούς και η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού πρώιμης στεφανιαίας νόσου αποφασίσθηκε η διενέργεια στεφανιογραφίας η οποία ήταν συμβατή με απουσία στεφανιαίας νόσου.
Κατά τη διενέργεια στεφανιογραφίας προ της καρδιοχειρουργικής επέμβασης η οποία ανέδειξε φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία πραγματοποιήθηκε ταυτόχρονη μέτρηση της διαφοράς πίεσης ανάμεσα στην αριστερή κοιλία (σε σημείο πιο απομακρυσμένο από την vena contracta στην στην οποία μετράται η κλίση πίεσης με το διαθωρακικό υπέρηχο) και την αορτή και επιβεβαίωσε την ύπαρξη σοβαρής στένωσης αορτικής βαλβίδας.
üΑποφασίστηκε η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με μηχανική δίφυλλη και κομμισουροτομή της μιτροειδούς βαλβίδας προκειμένου να αποφθεχθεί επαναληπτικό χειρουργείο για την στένωση μιτροειδούς στις επόμενες δεκαετίες.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς εξελίχθηκε ομαλά και η αθενής παραμένει ασυμπτωματική στην καθημερινή της δραστηριότητα
Ηχωκαρδιολογία και στένωση Αορτικής Βαλβίδας
üΗ ηχωκαρδιολογία χρησιμοποείται καθημερινά ευρέως για την εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης της αορτικής βαλβίδας (ΑΒ)
üΗ χρήση του διαθωρακικού υπερήχου για την διάγνωση της αιτιολογίας της στένωσης της AΒ και την εκτίμηση της αιμοδυναμικής σοβαρότητας της νόσου τονίζεται και στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (class I, LOE A)¹.
Με την δισδιάστατη απεικόνιση της ΑΒ συνεκτιμώνται παράμετροι όπως η ανατομία της (τρίπτυχη, δίπτυχη ή μονόπτυχη), η κινητικότητα των γλωχίνων της και η ύπαρξη πάχυνσης και ασβεστοποίησης αυτών.
Αορτική βαλβίδα με πεπαχυσμένες και ασβεστοποιημένες γλωχίνες με περιορισμό στην διάνοιξη συμβατή με παρουσία σοβαρού βαθμού στένωση
üΣε περίπτωση ύπαρξης φυσιολογικού όγκου παλμού μια ΑΒ με σχεδόν ακινητικές γλωχίνες υποδηλώνει πιθανότατα σοβαρή στένωση.
Εάν η απεικόνιση είναι βέλτιστη μπορεί να πραγματοποιηθεί πλανιμετρία της βαλβίδας στον βραχυ άξονα και σε περίπτωση που είναι εφικτό τρισδιάστατη υπερηχογραφία με πολυεπίπεδη αναδιαμόρφωση της εικόνας (multiplanar reconstruction) εγγυάται την πλανιμετρία στις άκρες των γλωχίνων.
Έχει αποδειχθεί ότι στις περιπτώσεις δίπτυχης ΑΒ η πλανιμετρία υπερεκτιμά το στόμιο της ΑV².
Στόμιο της AΒ μικρότερο του 1.0 cm² και μικρότερο του 0.6 cm²/m² με φυσιολογικό όγκο παλμού (SVi>35cc/m²) είναι συμβατό με σοβαρή στένωση3.
Σε περίπτωση που η απεικόνιση της ΑΒ δεν είναι βέλτιστη και δεν επιτρέπει την σωστή εκτίμησή της ειδικά στις περιπτώσεις που υποπτευόμαστε σοβαρή στένωση της βαλβίδας με βάση την κλινική εικόνα και την φυσική εξέταση πραγματοποιείται διοισοφάγειο υπερηχογράφημα.
üΗ χρήση του Doppler για την περαιτέρω διερεύνηση της εκτίμησης της στένωσης της ΑΒ είναι απαραίτητη.
üΗ μέγιστη ταχύτητα (Vmax) του αίματος με το συνεχές doppler μέσω της βαλβίδας πάνω απο 4m/sec και η μέση κλίση πίεσης μέσω της βαλβίδας (mean gradient) άνω του 40mmHg ανιχνεύoυν σοβαρή στένωση η οποία αντιπροσωπεύει την κλασική αορτική στένωση με υψηλή κλίση πίεσης και με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως3 (εικόνα 3).
üΣε περίπτωση που το ΚΕ είναι μειωμένο και η κλίση πίεσης είναι αυξημένη και πάλι αποτελεί σοβαρή στένωση αφού αποκλεισθεί αιτιολογία υψηλής παρόχης η οποία μπορεί να αιτιολογεί την αυξημένη κλίση πίεσης.
üΕίναι εξαιρετικά σημαντικό να υπολογίζεται η Vmax και το mean gradient από πολλαπλά παράθυρα στο θωρακικό τοίχωμα του ασθενούς (διακορυφαία, δεξιά παραστερνικά, υποψιφοιδικά, υπερστερνικά και υπερκλειδικά4.
üΕίναι γνωστό ότι τιμές που λαμβάνουμε και αποτυπώνουμε στο πόρισμά μας είναι άμεσα συνηφασμένες με την πρόγνωση του ασθενούς5.
Με την εξίσωση συνέχειας υπολογίζεται το δραστικό στόμιο της ΑV3
üΟ λόγος του ολοκληρώματος ταχύτητας χρόνου στο χώρο εξόδου (VTI LVOT) διαιρούμενου με το αντίστοιχο ολοκλήρωμα μέσω της AV (VTI AV) ή το πηλίκο των αντίστοιχων ταχυτήτων (velocity ratio) μικρότερο του 0.25 (dimensionless index; DI<0.25) αντιστοιχεί σε πιθανώς σημαντική στένωση της αορτικής βαλβίδας χωρίς να είναι απαραίτητος ο συνυπολογισμός της επιφάνειας του χώρου εξόδου3.
Ο χρόνος που είναι απαραίτητος για να φτάσει η ταχύτητα διαβαλβιδικά στο μέγιστο (acceleration time) και το πηλικό αυτού του χρόνου με τη διάρκεια της συστολής (acceleration time/ejection time) έχουν χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της στένωσης με καλά αποτελέσματα
üΣημαντικό να σημειωθεί ότι η εκτίμηση της στένωσης AV θα πρέπει να γίνεται σε κατάσταση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης του ασθενούς (απουσία αυξημένου μεταφόρτιου)6,7.
üΣημαντικό να σημειωθεί ότι η εκτίμηση της στένωσης AV θα πρέπει να γίνεται σε κατάσταση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης του ασθενούς (απουσία αυξημένου μεταφόρτιου)6,7.
Φαινόμενο ανάκτησης της πίεσης (Pressure Recovery Phenomenon)
Όταν η ροή του αίματος περνά από ένα στενωμένο στόμιο στην προκειμένη περίπτωση την στενωμένη αορτική βαλβίδα η ταχύτητα αυξάνεται και η πίεση μειώνεται με αποτέλεσμα μέρος την αρχικής στατικής ενέργειας να μετατρέπεται σε κινητική.
üΣτη συνέχεια όταν η ροή του αίματος εισέρχεται στην αορτή «χτυπά» πάνω στα τοιχώματα της αορτής και στροβιλίζει με αποτέλεσμα η κινητική ενέργεια να χάνεται σε θερμότητα.
Αυτό συμβαίνει σε ασθενείς με φυσιολογικών διαστάσεων ανιούσα αορτή και ειδικά σε ασθενείς με διάταση της ανιούσας αορτής όπως αρκετοί ασθενείς με στένωση της ΑΒ.
Όμως σε ασθενείς με μικρή ανιούσα αορτή (ορίζεται ως ≤ 3cm στην κολποσωληνώδη συμβολή) λιγότερη κινητική ενέργεια χάνεται σε θερμότητα (καθώς δεν «χτυπά» αρκετά πάνω στα τοιχώματα) και ένα μεγάλο μέρος της επανακτάται σε στατική.
Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η πραγματική κλίση πίεσης που «βλέπει» η αριστερή κοιλία να είναι μικρότερη από αυτήν που μετράμε με των ηχωβολέα του υπερήχου στο μικρότερο στόμιο του jet (vena contracta) και να αντικατοπτρίζεται καλύτερα από την κλίση πίεσης που ανιχνεύουν οι επεμβατικοί καρδιολόγοι με τον καθετηριασμό καθώς μετράνε λίγο πιο απομακρυσμένα από το vena contracta την κλίση πίεσης στο σημείο που αυτή έχει ανακτηθεί.
Σε αυτούς τους ασθενείς κάποιες φορές η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι μετρίου βαθμού παρά την αρκετά αυξημένη ταχύτητα και κλίση πίεσης μετρημένη με το doppler με αποτέλεσμα η υπερηχογραφία να υπερεκτιμά την στένωση.
Ηχωκαρδιολογία και στένωση Αορτικής Βαλβίδας
Έχει περιγραφει στην βιβλιογραφία υπερηχογραφικός δείκτης 9-11 ο οποίος λαμβάνει υπόψιν το φαινόμενο ανάνηψης της πίεσης στην αορτή και υπολογίζει το «διορθωμένο» στόμιο της αορτικής βαλβίδας με βάση τον ακόλουθο τύπο το οποίο είναι ισοδύναμο με το στόμιο που παρέχεται από τον καρδιακό καθετηριασμό.
Όταν ο δείκτης απώλειας ενέργειας λαμβάνοντας υπόψιν τον δείκτη επιφάνειας σώματος ≤ 0.6cm²/m² είναι ενδεικτικό για σημαντική στένωση αορτικής βαλβίδας.
Κey learning points
Η εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης αορτικής βαλβίδας εκτός από την χρήση του διαθωρακικού υπερήχου μπορεί να απαιτεί την διενέργεια επιπρόσθετων τεχνικών.
Σε περιπτώσεις μικρής διαμέτρου αορτής (≤3.0 cm στο ύψος της κολποσωληνώδους συμβολής είναι απαραίτητος ο συνυπολογισμός του φαινομένου ανάκτησης της πίεσης.
Ο δείκτης απώλειας ενέργειας υπολογίζει το «διορθωμένο» στόμιο της αορτικής βαλβίδας το οποίο είναι ισοδύναμο με το στόμιο που παρέχεται από τον καρδιακό καθετηριασμό.
Σε περιπτώσεις δίπτυχης αορτικής βαλβίδας η πλανιμετρία μπορεί να υπερεκτιμά το στόμιο της αορτικής βαλβίδας.
References:
Ερωτήσεις πολλαπής επιλογής
Eρώτηση 1
Ποιά από τις παρακάτω προτάσεις είναι λανθασμένη?
Α) Το φαινόμενο ανάκτησης της πίεσης μπορεί κάποιες φορές να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση της μέσης κλίσης πίεσης υπερηχογραφικά.
Β) Το φαινόμενο ανάκτησης της πίεσης συμβαίνει πιο συχνά όταν η αορτή είναι ≤ 3cm ή σε «μικρή» δίπτυχη μηχανική βαλβίδα 19 ή 21mm.
Γ) Στις περιπτώσεις ύπαρξης του φαινομένου ανάκτησης της πίεσης ο υπολογισμός του Δείκτη Απώλειας ενέργειας δεν μπορεί να βοηθήσει στην σταδιοποίηση κινδύνου στην στένωση αορτικής βαλβίδας.
Δ) Σε ασθενείς με ανιούσα αορτή ≤ 3cm λιγότερη ενέργεια χάνεται σε θερμότητα λόγω λιγότερου στροβιλισμού του αίματος στα τοιχώματα.
Eρώτηση 2
Στην στένωση αορτικής βαλβίδας πιθανή αιτία για εκτίμηση δραστικού στομίου AVA<1cm² και mean gradient <40mmHg
Α) Λάθος στις μετρήσεις
Β) Μικρή επιφάνεια σώματος του ασθενούς
Γ) Στένωση αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή – χαμηλή κλίση πίεσης με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως
Δ) ‘Ολα τα παραπάνω
Eρώτηση 3
Ποιά θα ήταν η αρχική σας σύσταση για την αντιμέτωπιση ασθενούς 73 ετών δύσπνοια, στένωση αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή – χαμηλή κλίση πίεσης με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως και STS score 6?
Α) Φαρμακευτική αγωγή με διουρητικά
Β) Χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας
Γ) TAVI
Δ) Απόφαση μετά από δυναμική υπερηχογραφία με δοβουταμίνη
Απαντήσεις:
Eρώτηση 1: Γ, Ερώτηση 2: Δ, Ερώτηση 3: Δ