Αναπνευστική δυσχέρεια σε ασθενή μετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας.
Περιστατικό 2
Άνδρας ασθενής 68 ετών υποβάλλεται σε χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας λόγω στένωσης αορτής. Από τον καρδιοχειρουργό αποφασίζεται να εμφυτευθεί βιοπροσθετική βαλβίδα χωρίς συρραφή (sutureless Perceval M). Την 1η μετεγχειρητική μέρα και κατά την αποσωλήνωσή του ο ασθενής εμφανίζει αναπνευστική δυσχέρεια και χρήζει παρατεταμένης υποβοήθησης με μη-επεμβατικό αερισμό (Bipap). Διενεργείται επείγουσα υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη για την διερεύνηση του υποκειμένου αιτίου. Η εκτίμηση έγινε παρά την κλίνη του ασθενούς με αυτόν σε ημικαθιστική θέση κυρίως από παραστερνικές τομές καθώς οι κορυφαίες ήταν δύσκολα προσβάσιμες και κακής ποιότητας.Η αριστερή κοιλία εμφάνιζε φυσιολογική συστολική λειτουργικότητα (Video 1). Από την παραστερνική τομή κατά τον επιμήκη άξονα και με την χρωματική σάρωση ανιχνεύθηκε έκκεντρο jet παραβαλβιδικής ανεπαρκείας της προσθετικής βαλβίδας από την πρόσθια επιφάνειά της και ένα δεύτερο κεντρικό από την οπίσθια (Video 2). Με το συνεχές Doppler από την ίδια τομή αναδείχθηκε φάσμα ανεπαρκείας με ένταση ίση με την ένταση της προς τα πρόσω ροής και χρόνο υποδιπλασιασμού της πίεσης (PHT) 180 msec (Εικόνα). Στον βραχύ παραστερνικό άξονα απεικονίσθηκαν πολλαπλά jets παραβαλβιδικής ανεπαρκείας που καταλάμβαναν ποσοστό ~50% της περιμέτρου του προσθετικού δακτυλίου (Video 3). Σε μεγεθυμένη λήψη απεικονίσθηκε με ευκρίνεια το αίτιο της ανεπάρκειας. Η βαλβίδα ήταν εμφυτευμένη περιφερικότερα του δακτυλίου με αποτέλεσμα η πρόσθια επιφάνεια του υποστηρικτικού μηχανισμού (stent) να εμφανίζει κενό μεταξύ του εγγύτερου άκρου της και του ανατομικού αορτικού δακτυλίου, από όπου και το μεγαλύτερο jet ανεπαρκείας (Video 4). Με την βοήθεια της διεπίπεδης απεικόνισης, σαρώθηκε η βαλβίδα σε όλο της το μήκος και απεικονίσθηκε ατελής έκπτυξή της (Video 5) ενώ οι γλωχίνες εμφάνιζαν φυσιολογική κινητικότητα (Video 6).
Εικόνα: Συνεχές φασματικό Doppler της ανεπαρκείας της αορτής με PHT 180 msec. Η ένταση του σήματος της ανεπαρκείας είναι ίση με την ένταση του σήματος της προς τα πρόσω ροής. Για να γίνει αυτή η εκτίμηση το gain του φάσματος πρέπει να μειωθεί πολύ. Αύξηση του gain μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη υπερεκτίμηση της βαρύτητας. Επισημαίνεται η χρήση πολλαπλών παραθύρων για την πιο ακριβή καταγραφή του φάσματος (εδώ το παραστερνικό) σε έκκεντρα jet.
Video 1: Παραστερνική τομή στον μακρύ άξονα (Α) και κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων (Β) που δείχνουν φυσιολογική συστολική λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας.
Video 2: Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα κατά τον παραστερνικό μακρύ άξονα με έγχρωμο Doppler σε κανονική προβολή (A) και μεγέθυνση (B). Απεικονίζονται δύο jet παραβαλβιδικής ανεπάρκειας: ένα πρόσθιο έκκεντρο που κατευθύνεται κάθετα προς τον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας και ένα δεύτερο από την οπίσθια επιφάνεια του προσθετικού δακτυλίου που έχει κεντρική κατεύθυνση. Οι παραβαλβιδικές ανεπάρκειας διαγιγνώσκονται όταν το jet εξορμάται έξωθεν του προσθετικού δακτυλίου. Σε jet όπως το πρώτο, αντενδείκνυται να γίνεται εκτίμηση της βαρύτητας με τον λόγο της διαμέτρου του jet προς την διάμετρο του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας.
Video 3: Παραστερνική τομή κατά τον βραχύ άξονα στο επίπεδο των μεγάλων αγγείων με έγχρωμο Doppler. Ανιχνεύονται 3 jet παραβαλβιδικής ανεπάρκειας: ένα πρόσθιο μεταξύ των ωρών 10-12, ένα πλάγιο μεταξύ των ωρών 3-5 και ένα στην ώρα 7. Η περίμετρος του jet της ανεπαρκείας καταλαμβάνει ποσοστό ~50% του προσθετικού δακτυλίου. Jet στην οπίσθια επιφάνεια της βαλβίδας συχνά δεν αποκαλύπτονται με το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα και η εκτίμησή τους χρήζει διοισοφαγείου.
Video 4: Παραστερνικός επιμήκης άξονας σε μεγέθυνση. Απεικονίζεται το εγγύτερο όριο του stent που βρίσκεται περιφερικότερα του αορτικού δακτυλίου και το κενό που υπάρχει ανάμεσά τους. Η προσθετική βαλβίδα εμφανίζει rocking motion.
Video 6: Παραστερνική απεικόνιση κατά τον βραχύ άξονα όπου απεικονίζεται η φυσιολογική διάνοιξη και σύγκλειση των πτυχών.
Ο ασθενής οδηγήθηκε επειγόντως ξανά στο χειρουργείο που υποβλήθηκε σε αντικατάσταση της υπάρχουσας βαλβίδας με βιοπροσθετική Inspiris Resilia, η υπόλοιπη μετεγχειρητική του πορεία εξελίχθηκε ομαλά και πήρε εξιτήριο η 5η μετεγχειρητική μέρα
Συζήτηση
Η εκτίμηση πιθανών επιπλοκών προσθετικών βαλβίδων απαιτεί γνώση του τύπου της βαλβίδας και του τρόπου εμφύτευσης. Η Perceval ανήκει σε μια νέα γενιά βαλβίδων που χρησιμοποιούνται σε παθήσεις της αορτικής και εμφυτεύονται χωρίς συρραφή. Με αυτό τον τόπο επιτυγχάνεται μικρότερη διάρκεια εξωσωματικής κυκλοφορίας και επέμβασης και μικρότερος τραυματισμός των ιστών. Το υλικό των πτυχών είναι περικάρδιο και είναι τοποθετημένες σε υποστηρικτικό μηχανισμό (stent), μοιάζουν δε πολύ με τις διατεινόμενες με μπαλόνι (balloon expandable) διαδερμικές βαλβίδες.
Η εκτίμηση της ανεπάρκειας των προσθετικών βαλβίδων πολλές φορές είναι δυσχερής. Αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν την σημασία της πολυπαραγοντικής εκτίμησης με όμοιο τρόπο με αυτή των γηγενών, αναγνωρίζουν την αδυναμία τις περισσότερες φορές για ποσοτικοποίηση καθώς συχνά υπάρχουν περισσότερα του ενός jet περιορίζοντας την χρήση της vena contracta και της μεθόδου PISA 1. Η εκτίμηση της θέσης, δομής και κινητικότητας της βαλβίδας είναι το πρώτο στοιχείο που πρέπει να αναδεικνύεται. Δομική βλάβη της βαλβίδας οδηγεί κατά κανόνα σε σημαντική ανεπάρκεια. Ποιοτικοί δείκτες όπως το εύρος του jet στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, η ένταση του σήματος στο φασματικό Doppler, το PHT και η παρουσία ολοδιαστολικής αναστροφής της ροής στην κατιούσα αορτή με τελοδιαστολική ταχύτητα >20 cm/sec, χρησιμοποιούνται ευρέως λόγω της ευκολίας τους αλλά με πολλούς περιορισμούς. Ένας ευρέως χρησιμοποιούμενος δείκτης βαρύτητας είναι ο υπολογισμός του ποσοστού της κατάληψης της περιμέτρου του προσθετικού δακτυλίου από τα jet της ανεπαρκείας με το έγχρωμο Doppler σε βραχύ παραστερνικό άξονα. Ποσοστό άνω του 30% συμβαδίζει με σοβαρή ανεπάρκεια ενώ ποσοστό άνω του 40% με εικόνα αστήρικτης βαλβίδας (rocking motion) όπως στο συγκεκριμένο περιστατικό. Συχνά, όμως, τα jet αποκρύπτονται από τα μεταλλικά στοιχεία της πρόσθεσης και χρειάζεται ο συνδυασμός διαθωρακικής και διοισοφάγειας μελέτης για την αποκάλυψη της έκτασης τους. Επιπλέον, ο υπολογισμός πρέπει να γίνεται στο επίπεδο που εμφυτεύεται η βαλβίδα στον γηγενή δακτύλιο και όχι κεντρικότερα γιατί εκεί υπάρχει ο κίνδυνος υπερεκτίμησης της βαρύτητας λόγω διεύρυνσής του jet (expansion). Σε αυτό είναι ανεκτίμητη η συμβολή της τριδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας είτε με την διεπίπεδη προβολή (Video 7) είτε με την πολυεπίπεδη ανάλυση της τριδιάστατης εικόνας (μόνο για το διοισοφάγειο). Επειδή η συγκεκριμένη βαλβίδα μοιάζει πολύ σε δομή και μέθοδο εμφύτευσης με τις διαδερμικές βαλβίδες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ίδιοι προτεινόμενοι δείκτες εκτίμησης της βαρύτητας 2. Έτσι η παρουσία πολλαπλών jet καθώς και η ύπαρξη τουλάχιστον ενός jet που διατρέχει κατά μήκος την εξωτερική επιφάνεια του stent, καθιστά την ανεπάρκεια σημαντική.
Στο τέλος, τονίζεται ο ρόλος του διεγχειρητικού διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφήματος. Αν είχε χρησιμοποιηθεί στον συγκεκριμένο ασθενή, η επιπλοκή θα είχε αναγνωρισθεί και αντιμετωπισθεί κατά την διάρκεια της επέμβασης.
Video 7: Διεπίπεδη απεικόνιση με έγχρωμο Doppler στο άπω όριο (Α), το μέσο τμήμα (Β) και το εγγύς όριο της βαλβίδας που δείχνει ότι το jet της ανεπαρκείας διατρέχει το stent σε όλο του το μήκος. Με αυτή την απεικόνιση μπορεί επιπλέον να εντοπισθεί με ακρίβεια το επίπεδο (Γ) που θα γίνει ο υπολογισμός του ποσοστού της κατάληψης της περιμέτρου του προσθετικού δακτυλίου από το jet της ανεπαρκείας.
Βιβλιογραφία
Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, Edvardsen T, Delgado V, Dulgheru R, Pepi M, Cosyns B, Dweck MR, Garbi M, Magne J, Nieman K, Rosenhek R, Bernard A, Lowenstein J, Vieira ML, Rabischoffsky A, Vyhmeister RH, Zhou X, Zhang Y, Zamorano JL, Habib G. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016 Jun;17(6):589-90. doi: 10.1093/ehjci/jew025. Epub 2016 May 3. PMID: 27143783.
Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, Gillam LD, Grayburn PA, Hahn RT, Inglessis I, Islam AM, Lerakis S, Little SH, Siegel RJ, Skubas N, Slesnick TC, Stewart WJ, Thavendiranathan P, Weissman NJ, Yasukochi S, Zimmerman KG. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Apr;32(4):431-475. doi: 10.1016/j.echo.2019.01.003. Epub 2019 Feb 20. Erratum in: J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):914-917. PMID: 30797660.
Οξεία δύσπνοια σε ασθενή με προσθετική αορτικής βαλβίδας.
Περιστατικό 4
Γυναίκα ασθενής 74 ετών προσέρχεται με πνευμονικό οίδημα. Από το ιστορικό της προκύπτει πως είχε υποβληθεί σε αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας προ 5ετίας. Ήταν ασυμπτωματική μέχρι και την εισαγωγή της και είχε τακτική καρδιολογική παρακολούθηση. Σε υπερηχοκαρδιογράφημα προ μηνός είχε απεικονισθεί ασβέστωση των πτυχών της βαλβίδας χωρίς σημαντική στένωση ή ανεπάρκεια. Δεν ανέφερε ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης ή πυρετό προ της εισαγωγής. Η αρτηριακή πίεση κατά την εισαγωγή ήταν 150/90 mmHg και ο κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο 85%. Εισάγεται στην καρδιολογική μονάδα και αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια διούρηση, νιτρώδη, μορφίνη και χορήγηση οξυγόνου. Διενεργείται άμεσα διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη για την ανίχνευση της αιτίας του πνευμονικού οιδήματος. Η αριστερή κοιλία εμφάνιζε φυσιολογική τμηματική και συνολική συστολική λειτουργικότητα (Video 1). Από τον παραστερνικό άξονα (Video 1 Α και Video 2) και από την κορυφαία τομή 5 κοιλοτήτων (Video 3) η προσθετική βαλβίδα απεικονίσθηκε με παχυσμένες και ελαφρά ασβεστωμένες πτυχές. Επιπλέον, εμφανίσθηκε μία δομή που προέπιπτε στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας στην περιοχή του μη στεφανιαίου κόλπου του Valsalva και αστήρικτη (flail) δεξιά αορτική πτυχή. Με το έγχρωμο Doppler απεικονίσθηκε jet ανεπάρκειας αορτής χωρίς σαφή PISA vena και contracta (VC) και μικρής έκτασης (Video 4). Το συνεχές Doppler της προσθετικής ανέδειξε jet ανεπαρκείας έντονου σήματος με πολύ βραχύ χρόνο υποδιπλασιαμού της πίεσης (PHT) (Εικόνα 1) ενώ το παλμικό Doppler της μιτροειδούς ανέδειξε πρώιμη σύγκλειση της βαλβίδας με διαστολική ανεπάρκεια (Εικόνα 2). Λόγω της υποψίας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος, έγινε έναρξη αντιβιωτικής αγωγής και διενεργήθηκε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Σε αυτό επιβεβαιώθηκε η περιορισμένη κινητικότητα της μη στεφανιαίας πτυχής, flail δεξιά πτυχή με παρουσία μικρών ευκίνητων μορφωμάτων στο ελεύθερο χείλος της (Video 5) χωρίς παρουσία αποστήματος. Η ασθενής σταθεροποιήθηκε αρχικά και οδηγήθηκε σε καρδιοχειρουργική επέμβαση 4 μέρες μετά την εισαγωγή. Κατά την επέμβαση η προσθετική βαλβίδα βρέθηκε έντονα εκφυλισμένη με κατά τόπους ασβέστωση και απώλεια της στήριξης της δεξιάς και της μη στεφανιαίας πτυχής, με ράκη βαλβιδικού ιστού χωρίς παρουσία εκβλαστήσεων. Έγινε αντικατάσταση της βαλβίδας αλλά η ασθενής δεν κατόρθωσε να ανανήψει και κατέληξε 10 ημέρες μετά την επέμβαση. Σημειώνεται πως οι καλλιέργειες αίματος και η καλλιέργεια της βαλβίδας ήταν στείρες.
Συζήτηση
Η εκφύλιση των βιοπροσθετικών βαλβίδων είναι συχνή επιπλοκή και μπορεί να εκδηλωθεί με στένωση ή ανεπάρκεια. Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την υπερηχοκαδιογραφική εκτίμηση των ασθενών επί παρουσίας συμπτωμάτων ή κλινικών σημείων εκφύλισης ή κάθε 5 και 10 χρόνια επί απουσίας των ανωτέρω. Εξαίρεση αποτελούν επί του παρόντος οι διαδερμικές βαλβίδες για τις οποίες συνιστάται ετήσια υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη1. Η οξεία ανεπάρκεια αορτικής βιοπροσθετικής βαλβίδας είναι σπανιότατη και έχει περιγραφεί κυρίως σε συγκεκριμένο τύπο βαλβίδων, που δεν αφορούσε πάντως το συγκεκριμένο περιστατικό2.
Τέλος σημειώνεται πως η οξεία ανεπάρκεια της αορτής μπορεί να διαλάθει της προσοχής καθώς το jet δεν εμφανίζει επέκταση λόγω της ταχείας εξίσωσης της διαστολικής πίεσης της αορτής και της αριστερής κοιλίας. Η PISA και η VC μπορεί να μην είναι εύκολα ορατές λόγω της ταχυκαρδίας που συνήθως συνυπάρχει. Η χαμηλή ταχύτητα του jet της ανεπαρκείας και το βραχύ PHT παρέχουν σημαντική πληροφορία για την βαρύτητα σε αυτές τις περιπτώσεις ενώ η πρώιμη σύγκλιση της μιτροειδούς και η διαστολική ανεπάρκεια συνηγορούν υπέρ της οξύτητας της βλάβης και της ανεπαρκούς ανταπόκρισης της αριστερής κοιλίας στο αιμοδυναμικό φορτίο, υποδεικνύοντας άμεση ανάγκη για επεμβατική αντιμετώπιση3.
Βιβλιογραφία
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923. Epub 2020 Dec 17. Erratum in: Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e229. PMID: 33332150.
Yoshida K, Fukunaga N, Sakon Y, Koyama T. Early Failure of Trifecta Bioprosthesis in the Aortic Position. J Card Surg. 2016 Aug;31(8):526. doi: 10.1111/jocs.12778. Epub 2016 Jun 14. PMID: 27302528.
Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Hahn RT, Han Y, Hung J, Lang RM, Little SH, Shah DJ, Shernan S, Thavendiranathan P, Thomas JD, Weissman NJ. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303-371. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.007. Epub 2017 Mar 14. PMID: 28314623.
Video 1: Φυσιολογική συστολική λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας όπως απεικονίζεται στην παραστερνική τομή στον μακρύ άξονα (Α), στον βραχύ άξονα (Β), κορυφαία τομή 4 (Γ) και 2 κοιλοτήτων (Δ). Στις τομές Α, Γ και Δ είναι εμφανής η σοβαρή ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου με φυσιολογική κινητικότητα των γλωχίνων. Στην τομή Α απεικονίζεται προπίπτον μόρφωμα στον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, πίσω από την μη στεφανιαία πτυχή.
Video 2: Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα κατά τον παραστερνικό μακρύ άξονα σε μεγέθυνση. Απεικονίζεται flail της πτυχής που αντιστοιχεί στον μη στεφανιαίο κόλπο με ένα ευκίνητο μόρφωμα στο χείλος της.
Video 3: Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα κατά την κορυφαία τομή 5 κοιλοτήτων σε μεγέθυνση. Απεικονίζεται flail πτυχή που αντιστοιχεί στον δεξί κόλπο του Valsalva.
Video 4: Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα κατά τον επιμήκη παραστερνικό άξονα με έγχρωμο Doppler. Απεικονίζεται το jet της αορτικής ανεπάρκειας.
Video 5: Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Απεικονίζεται flail η πτυχή που αντιστοιχεί στον δεξί κόλπο του Valsalva με τουλάχιστον 2 μικρά ευκίνητα μορφώματα στο χείλος της.
Εικόνα 1: Συνεχές φασματικό Doppler της ροής δια της αορτικής βαλβίδας. Το jet της ανεπαρκείας της αορτής είναι έντονο (ίση ένταση σήματος με την προς τα πρόσω ροή) χαμηλής ταχύτητας (<4 m/sec) υποδηλώνοντας χαμηλή διαστολική κλίση πίεσης μεταξύ αορτής και αριστερής κοιλίας. Το PHT είναι βραχύ ενώ στο τέλος της διαστολής η ταχύτητα του jet της ανεπαρκείας τείνει στο μηδέν, υποδηλώνοντας εξίσωση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας με της αορτής.
Εικόνα 2: Παλμικό Doppler στο ύψος του μιτροειδικού δακτυλίου. Απεικονίζεται βραχεία διάρκεια πλήρωσης της αριστερής κοιλίας με διακοπή της προς τα πρόσω ροής της μιτροειδούς κατά την διαστολή. Ακολουθεί jet διαστολικής ανεπάρκειας μιτροειδούς που είναι χαμηλών ταχυτήτων λόγω της χαμηλής κοιλιο-κολπικής κλίσης πίεσης κατά τη διαστολή. Για να καταγραφεί η ανεπάρκεια της βαλβίδας, ο όγκος σήματος (sample volume) τοποθετείται εγγύτερα της βαλβίδας.