Εκτίμηση ενδιάμεσης βαρύτητας συνυπάρχουσας, «μη ένοχης», βλάβης μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (STEMI)
Αναστασία Κίτσιου, MD, PhD, FESC, Διευθύντρια, Καρδιολογική Εντατική Μονάδα, Καρδιολογική Κλινική, Σισμανόγλειο ΓΝΑ.
Περιστατικό
Άνδρας 52 ετών με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό προσήλθε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας λόγω θωρακικού άλγους, επιγαστραλγίας και αισθήματος καταβολής από διώρου. Η αρτηριακή πίεση ήταν 120/80 mmHg, η καρδιακή συχνότητα 80 /min και ο περιφερικός κορεσμός οξυγόνου 99%. Το ΗΚΓ έδειξε εικόνα συμβατή με οξύ κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου (ανάσπαση του ST διαστήματος στις II, III, aVF με παρουσία q στις ίδιες απαγωγές και κατάσπαση ST στις I, aVL και V2-V6 – Εικόνα 1).
Το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα έδειξε υποκινησία του κατωτέρου-οπισθίου τοιχώματος και κλάσμα εξωθήσεως αριστεράς κοιλίας ≈55%, χωρίς άλλα ιδιαίτερα ευρήματα από τη δεξιά κοιλία ή τις βαλβίδες.
Μετά από φόρτιση με ακετυλοσαλικυλικό οξύ (tb 325 mg) και τικαγρελόρη (tb 180 mg) ο ασθενής οδηγήθηκε στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο όπου υποβλήθηκε σε επείγουσα στεφανιογραφία. Η στεφανιογραφία ανέδειξε στένωση 65% στο δεύτερο τριτημόριο του προσθίου κατιόντος κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LAD, Video 1-5) και πλήρη απόφραξη στο δεύτερο τριτημόριο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (Video 6).
Διενεργήθηκε άμεσα επιτυχής πρωτογενής αγγειοπλαστική με εμφύτευση ενός stent (DES – drug eluting stent, Video 7-9) στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Ο ασθενής εισήχθη στην Καρδιολογική Εντατική Μονάδα και ετέθη αρχικά σε αγωγή με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, τικαγρελόρη, μετοπρολόλη, ραμιπρίλη, ατορβαστατίνη, και ομεπραζόλη. Η ραμιπρίλη δεν έγινε καλώς ανεκτή λόγω πτώσης αρτηριακής πιέσεως και επομένως διεκόπη. Ο ασθενής δεν εμφάνισε επεισόδια θωρακικού άλγους κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του. Ωστόσο, εμφάνισε επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής που ανατάχθηκαν είτε φαρμακευτικά με αμιωδαρόνη είτε αυτόματα. Ως εκ τούτου, έγινε διακοπή της τικαγρελόρης και έναρξη κοπλιδογρέλης και ριβαροξαμπάνης.
Κατά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο συνεστήθη η διενέργεια σπινθηρογραφήματος αιματώσεως μυοκαρδίου (ΣΑΜ) με στόχο τη λειτουργική εκτίμηση της βλάβης του LAD και τον καθορισμό της τελικής θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ΣΑΜ 40 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Αρχικά υποβλήθηκε σε φαρμακευτική δοκιμασία κοπώσεως με ενδοφλέβια έγχυση ρεγαδενοσόνης και στη συνέχεια χορηγήθηκε ενδοφλεβίως 99mTc-Tetrofosmin. Μετά από 30 min ακολούθησε gated SPECT (τομογραφική απεικόνιση του μυοκαρδίου κόπωσης). Μετά από αναμονή 3 ωρών, επαναχορηγήθηκε 99mTc-Tetrofosmin και 15 λεπτά μετά από την επαναχορήγηση του ραδιοφαρμάκου, έγινε νέα τομογραφική απεικόνιση του μυοκαρδίου (απεικόνιση ηρεμίας). Αξίζει να επισημανθεί ότι συνιστάται η χρήση ρεγαδενοσόνης και γενικότερα των φαρμακολογικών δοκιμασιών κοπώσεως κατά την περίοδο της πανδημίας SARS-CoV-2, επειδή συντελεί σε σημαντικό περιορισμό διασποράς και έκθεσης του υγειονομικού προσωπικού σε σύγκριση με τη δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα. Η ρεγαδενοσόνη είναι ο προτιμώμενος αγγειοδιασταλτικός φαρμακολογικός παράγοντας, κατά τη διάρκεια της πανδημίας, επειδή απαιτεί μία μόνο έγχυση διαρκείας 10 δευτερολέπτων, γεγονός που εξασφαλίζει εξαιρετικά περιορισμένη επαφή με τον ασθενή.
Οι εικόνες κοπώσεως στο ΣΑΜ, μετά την έγχυση της ρεγαδενοσόνης, έδειξαν σχετικά ελαττωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε τμήμα του κατωτέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας χωρίς βελτίωση στην απεικόνιση ηρεμίας. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με παρουσία ουλής περιορισμένης εκτάσεως αντίστοιχα με τη μεσότητα και το βασικό τμήμα του κατωτέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Δεν παρατηρήθηκαν ενδείξεις προκλητής ισχαιμίας του μυοκαρδίου (Εικόνα 2). Η gated εικόνες έδειξαν κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας 72% μετά τη φαρμακευτική κόπωση (Video 10).
Συμπερασματικά, εφόσον το σπινθηρογράφημα αιματώσεως μυοκαρδίου δεν έδειξε προκλητή μυοκαρδιακή ισχαιμία στην περιοχή κατανομής του LAD, δεν συνεστήθη επεμβατική αντιμετώπιση της βλάβης του LAD. Συνεστήθη στον ασθενή συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής σε συνδυασμό με κατάλληλο υγιεινοδιαιτητικό τρόπο ζωής καθώς και τακτική καρδιολογική παρακολούθηση
Συζήτηση
Σε ασθενείς με STEMI παρατηρούνται συχνά οι λεγόμενες «μη ένοχες» βλάβες, δηλαδή συνυπάρχουσες βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών επιπλέον της βλάβης που ευθύνεται για το STEMI – της λεγόμενης «ένοχης» βλάβης. Για την αντιμετώπιση αυτών των «μη ένοχων» βλαβών υπάρχουν διάφορες στρατηγικές: Μία στρατηγική είναι η αρχική φαρμακευτική αγωγή και πιθανή μελλοντική επαναγγείωση μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς. Άλλη στρατηγική είναι η επαναγγείωση των μη ένοχων βλαβών κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής της ένοχης βλάβης στην ίδια συνεδρία ή κατά στάδια (staged) κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς. Άλλη στρατηγική είναι η staged επαναγγείωση σε μελλοντική επανεισαγωγή του ασθενούς.
Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες των American College of Cardiology / American Heart Association (focused update on STEMI, 2015),2 βασισμένες στα αποτελέσματα τεσσάρων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών (PRAMI, CvLPRIT, DANAMI 3 PRIMULTI, PRAGUE-13), τροποποίησαν τη σύσταση για επαναγγείωση των μη ένοχων βλαβών. Ενώ στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2013 η σύσταση ήταν Κατηγορίας ΙΙΙ (δηλαδή αποφυγή επαναγγείωσης), σε αυτές του 2015 η σύσταση έγινε Κατηγορίας IIb. Αυτό σημαίνει ότι η επαναγγείωση μη ένοχης βλάβης μπορεί να συνιστάται (είτε κατά τη χρονική στιγμή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής της ένοχης βλάβης του STEMI ή ως προγραμματισμένη κατά στάδια επέμβαση) σε επιλεγμένους ασθενείς με STEMI οι οποίοι είναι αιμοδυναμικά σταθεροί. Ωστόσο, στις ίδιες κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρεται ότι αυτή η αλλαγή δεν θα πρέπει να ερμηνευθεί ως υιοθέτηση της διενέργειας πολυαγγειακής αγγειοπλαστικής ως ρουτίνα σε όλους τους ασθενείς με STEMI και πολυαγγειακή νόσο. Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τα κλινικά δεδομένα, τη σοβαρότητα και πολυπλοκότητα των βλαβών και τον κίνδυνο νεφροπάθειας από σκιαγραφικό.
Βασισμένες στα ίδια δεδομένα των ανωτέρω τεσσάρων μελετών, οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2017 για το STEMI της European Society of Cardiology3 αναβάθμισαν έτι περαιτέρω τη σύσταση για επαναγγείωση των μη ένοχων βλαβών σε Κατηγορία ΙΙa: Δηλαδή πρέπει να συνιστάται ως ρουτίνα επαναγγείωση των μη ένοχων βλαβών σε ασθενείς με STEMI και πολυαγγειακή νόσο πριν από την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο.
Ωστόσο, έχει παρατηρηθεί ότι κατά την οξεία φάση του STEMI η σοβαρότητά των μη ένοχων βλαβών υπερεκτιμώνται και αυτό μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τη λήψη κλινικών αποφάσεων όσον αφορά στην επαναγείωση αυτών των βλαβών. Πιθανά αίτια αυτής της υπερεκτίμησης των μη ένοχων βλαβών μπορεί να είναι η παρουσία αγγειοσπάσμου, θρόμβου ή υποστροφή αθηρωματικής πλάκας (συγκριτική μελέτη σε ασθενείς με διαδοχικές στεφανιογραφίες). 4 Επομένως μία στρατηγική επαναιμάτωσης ρουτίνας των μη ένοχων βλαβών κατά την οξεία φάση του STEMI μπορεί να εκθέτει τους ασθενείς σε κίνδυνο επιπλοκών και πιθανής επαναστένωσης.
Επομένως αν επιλεγεί η staged επαναγγείωση, η απόφαση αυτή θα πρέπει να στηρίζεται είτε στην εκτίμηση της αγγειογραφικής (ανατομικής) σοβαρότητας των μη ένοχων βλαβών είτε στην εκτίμηση της λειτουργικής σοβαρότητας των μη ένοχων βλαβών οι οποίες χαρακτηρίζονται αγγειογραφικά (ανατομικά) ως μέσης βαρύτητας. Η λειτουργική εκτίμηση των μη ένοχων βλαβών μπορεί να γίνει επεμβατικά κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής της ένοχης βλάβης. Η επεμβατική αυτή εκτίμηση μπορεί να γίνει με μεθόδους όπως CFR, FFR και iFR που έχουν όμως μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια στη χρόνια στεφανιαία νόσο.5 Επίσης πολύ συχνά οι ασθενείς με STEMI προσέρχονται κατά τη διάρκεια της εφημερίας σε ώρες κατά τις οποίες το προσωπικό του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου είναι περιορισμένο και επιπλέον ενδέχεται να υπάρχει πίεση από σχετικά μεγάλο αριθμό προσερχομένων ασθενών.
Η μη επεμβατική απεικόνιση σε συνδυασμό με δοκιμασία κοπώσεως (φυσικής ή φαρμακολογικής) αποτελεί μία καθιερωμένη κλινική πρακτική για τη λειτουργική εκτίμηση των μη ένοχων βλαβών μετά από STEMI. Η εκτίμηση αυτή συνήθως γίνεται μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο με τη χρήση σπινθηρογραφήματος αιματώσεως μυοκαρδίου, υπερηχοκαρδιογραφήματος με δοβουταμίνη, μαγνητικής τομογραφίας με δοκιμασία φορτίσεως καθώς και με μη επεμβατικό υπολογισμό της εφεδρείας αιματικής ροής με αξονική στεφανιογραφία. Η επιλογή της κάθε αναίμακτης τεχνικής γίνεται με βάση τη διαθεσιμότητα και την εξειδίκευση κάθε κέντρου. Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως μυοκαρδίου (κοπώσεως και ηρεμίας) που χρησιμοποιήθηκε στο συγκεκριμένο ασθενή θεωρείται ως ενδεδειγμένη τεχνική με υψηλό δείκτη καταλληλότητας για εκτίμηση προκλητής ισχαιμίας σε διάστημα έως τρείς μήνες μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.
Ευχαριστίες
Ευχαριστώ θερμά τον Πυρηνικό Ιατρό κ. Ευάγγελο Καραθάνο, Επιμελητή Α’, Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής του ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία».
Βιβλιογραφία
Skali H, Murthy VL, Al-Mallah MH, et al. Guidance and best practices for nuclear cardiology laboratories during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: An Information Statement from ASNC and SNMMI. J Nucl Cardiol. 2020;27:1022-1029.
Levine GN, O’Gara PT, Bates ER, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2016;67:1235–50.
Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-177.
Hanratty CG, Koyama Y, Rasmussen HH, et al. Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction: implications for immediate multivessel revascularization. J Am Coll Cardiol. 2002;40:911-6.
Thim T, van der Hoeven NW, Musto C, et al. Evaluation and Management of Nonculprit Lesions in STEMI. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:1145-1154.
Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Circulation. 2009;119:e561-87.