ΟΞΥ ΑΟΡΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

 

1. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΤΩΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ, ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟΣ ΥΠΟΤΡΟΦΟΣ, ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Β’ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ, ΑΘΗΝΑ.

2. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΜΠΑΝΤΙΩΤΗΣ, ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

Β’ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ, ΑΘΗΝΑ,

3. ΜΑΡΙΑ ΜΑΔΕΜΛΗ, ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α’ ΕΣΥ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ

 

Β’ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΕΚΠΑ, ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ, ΑΘΗΝΑ

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το περιστατικό αναδεικνύει τις δυσκολίες που αφορούν τη διάγνωση και την αντιμετώπιση ενός ασθενούς με οξύ αορτικό σύνδρομο και συγκεκριμένα με διαχωρισμό της ανιούσας αορτής. Από την ανάλυση προκύπτει η χρησιμότητα της διαθωρακικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης στη διαχείριση του ασθενή, ενώ τονίζεται ότι, για να θεμελιωθεί η διάγνωση, απαιτείται τις περισσότερες φορές η συνδρομή μιας επιπλέον απεικονιστικής τεχνικής. Η τεχνική αυτή είναι η αξονική αορτογραφία ή το διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα, ανάλογα με την εμπειρία και τη διαθεσιμότητα.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Άνδρας 57 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ εξαιτίας θωρακικού ενοχλήματος διάρκειας μιας ώρας. Το άλγος είχε συσφιγκτικό χαρακτήρα, εντοπιζόταν στην προκάρδια χώρα και συνοδευόταν από εφίδρωση. Σημειώθηκε μετά από την άρση βάρους περίπου 20 kg. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφέρονται αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή και κάπνισμα. Ελεύθερο κληρονομικό ιστορικό. Από το κλινικό έλεγχο δεν προέκυψαν αξιόλογα ευρήματα, οι καρδιακοί τόνοι ήταν ευκρινείς και ρυθμικοί, χωρίς φυσήματα, το αναπνευστικό ψιθύρισμα ήταν ομότιμο και ο σφυγμός ήταν ψηλαφητός και ομοιόμορφος στα άνω και κάτω άκρα. Η καρδιακή συχνότητα ήταν 85 bpm και η ΑΠ 138/85 mmHg (ΔΑΚ) και 141/84 mmHg (AAK). To ΗΚΓ ανέδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με ΚΣ 85 bpm και πρόσθιο αριστερό ημισκελικό αποκλεισμό. Από τον εργαστηριακό έλεγχο δεν προέκυψαν αποκλίσεις από τις τιμές αναφοράς. Χαρακτηριστικά, τα δδιμερή ήταν 440 ng/ml και η τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας 12 pg/ml χωρίς να σημειωθεί αξιόλογη μεταβολή στην πορεία.
Ο ασθενής εισήχθη για παρακολούθηση και περαιτέρω αντιμετώπιση. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, διαπιστώθηκε διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης και μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης. Η ανιούσα αορτή ήταν διατεταμένη και η μέγιστη διάμετρος ήταν περί τα 45 mm. Ο ασθενής ήταν πλήρως ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός και εισήχθη για παρακολούθηση. Αιφνιδίως μετά από 18 ώρες, εμφάνισε προκάρδιο άλγος και εφίδρωση με συνοδό αιμοδυναμική κατάρριψη. Χορηγήθηκαν N/S 0,9% ενδοφλέβια και στάγδην νοραδρεναλίνη ενδοφλέβια και μεταφέρθηκε για επείγουσα αξονική αορτογραφία.
Μετά από απλή σάρωση του θώρακα σε εγκάρσια τομή αναγνωρίζεται μηνοειδής υπέρπυκνη περιοχή στο πρόσθιο τοίχωμα της θωρακικής αορτής, εύρημα συμβατό με ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα. Επίσης σε εγκάρσια τομή σε κατώτερο επίπεδο αναδεικνύεται σημαντική περικαρδιακή συλλογή με πυκνότητες μεγαλύτερες του ύδατος (24HU), ενδεικτικό αιμοπερικαρδίου. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού διακρίνεται εικόνα διαχωρισμού τύπου Α (επεκτεινόταν στην ανιούσα αορτή πριν την έκφυση των αγγείων του τραχήλου). Συγκεκριμένα, διακρίνεται ο διαχωρισμένος έσω χιτώνας και σε ανασύνθεση κατά τον επιμήκη άξονα παρατηρείται το σημείο εισόδου αμέσως άνωθεν της έκφυσης αμφοτέρων των στεφανιαίων αρτηριών. Επίσης, η ανασύνθεση σε οβελιαίο επίπεδο κατά τον επιμήκη άξονα της αορτής αναδεικνύει μικρό σημείο ρήξης της αορτής στο περικάρδιο, στο επίπεδο της κολποσωληνώδους συμβολής.
Ηχωκαρδιογραφικά στη συνέχεια και αναμένοντας τη χειρουργική αντιμετώπιση, διαπιστώθηκε αύξηση της περικαρδιακής συλλογής με σημεία επιπωματισμού.
Χορηγήθηκε εσμολόλη ενδοφλέβια και μορφίνη υποδόρια και μετά από επικοινωνία με τους καρδιοχειρουργούς, ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο για περαιτέρω αντιμετώπιση. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και τελικά ο ασθενής έλαβε εξιτήριο.
Επισυνάπτεται ηλεκτρονικό αρχείο .pptx που περιλαμβάνει αποσπάσματα από την απεικόνιση της καρδιάς και της αορτής του συγκεκριμένου ασθενή.
Συγκεκριμένα

Εικόνα 1. Αξονική τομογραφία θώρακα χωρίς σκιαγραφικό (απλή σάρωση)

Εικόνα 2. Αξονική αγγειογραφία αορτικής μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού

Βίντεο 1. Σάρωση σε εγκάρσια τομή του θώρακα μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου
σκιαγραφικού (αορτογραφία).

Βίντεο 1. Αξονική Τομογραφία, Αορτογραφία μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.

Βίντεο 2. Παραστερνική προβολή κατά τον επιμήκη (α) και κατά το βραχύ άξονα (β) της αριστερής κοιλίας από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε κατά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ πλέον ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, διαπιστώθηκε διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης και μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης

Βίντεο 3. Κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων (γ) και έγχρωμο Doppler στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας από κορυφαία τομή 5 κοιλοτήτων (δ) από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε κατά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ πλέον ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, διαπιστώθηκε διαστολική δυσλειτουργία τύπου παρατεταμένης χάλασης και μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης.

Βίντεο 4. Παραστερνική προβολή κατά τον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος, η αορτική ρίζα και η ανιούσα αορτή παρουσιάζαν διάταση με μέγιστη διάμετρο στην ανιούσα αορτής 45 mm. Διαπιστώθηκε μέτρια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Επίσης σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης (κόκκινα βέλη).

Βίντεο 5. Κορυφαία προβολή 4 κοιλοτήτων (α), 2 κοιλοτήτων (β), 3 κοιλοτήτων (γ) και 5 κοιλοτήτων (δ) της αριστερής κοιλίας από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αλλά με καλή συστολική λειτουργία. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος. Σημειώθηκε μικρή περικαρδιακή συλλογή  χωρίς σημεία επιπωματισμού ή συμπίεσης (κόκκινα βέλη).

Βίντεο 6. Υποξιφοειδική προβολή 5 κοιλοτήτων (α), 4 κοιλοτήτων (β) και εστιασμένη στην κάτω κοίλη φλέβα (γ) από διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα. Η εξέταση διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός. Μικρή περικαρδιακή συλλογή (κόκκινα βέλη). Η κάτω κοίλη φλέβα διατεταμένη με μειωμένη αναπνευστική διακύμανση.

Εικόνα 3. Διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα που διενεργήθηκε 12 ώρες μετά την προσέλευση του ασθενούς στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και ενώ ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός.

(α) τρίπτυχη αορτική βαλβίδα από το βραχύ άξονα της αριστερής κοιλίας στο επίπεδο μεγάλων αγγείων, (β) σήμα από συνεχές Doppler από κορυφαία τομή 5 κοιλοτήτων που καταγράφονται η ροή διαμέσου της αορτής κατά τη συστολή και η ανεπάρκεια της αορτής κατά τη διαστολή, ενώ εκτιμήθηκε το PHT 554 msec.

Βίντεο 7. Επείγουσα ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση αμέσως μετά την αιμοδυναμική κατάρριψη του ασθενούς, περίπου 18 ώρες μετά την εισαγωγή του. (α) επιμήκης παραστερνική προβολή, (β) έγχρωμο Doppler στην αορτική βαλβίδα από επιμήκη παραστερνική προβολή, (γ) παραστερνική προβολή κατά το βραχύ άξονα της αριστερής κοιλίας στο επίπεδο των θηλοειδών μυών, (δ) υποξιφοειδική προβολή τεσσάρων κοιλοτήτων, (ε) κάτω κοίλη φλέβα. Διακρίνονται τουλάχιστον μέτρια περικαρδιακή συλλογή (σημαντικά αυξημένη σε σχέση με την προηγούμενη μελέτη). Υπερηχογενή στοιχεία εντός του περικαρδίου συμβατά με θρομβωμένο αίμα (κόκκινα βέλη). Στοιχεία επιπωματισμού: κατω κοίλη φλέβα διατεταμένη χωρίς αναπνευστική διακύμανση και εντύπωμα στη δεξιά κοιλία και στο δεξιό κόλπο κατά την τελοδιαστολή και τη συστολή αντίστοιχα.

Εικόνα 4. Επείγουσα ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση αμέσως μετά την αιμοδυναμική κατάρριψη του ασθενούς, περίπου 18 ώρες μετά την εισαγωγή του. Στοιχεία επιπωματισμού: (α) αναπνευστική διακύμανση του κύματος Ε κατά τη διαμιτροειδική ροή>30%, (β) κάτω κοίλη φλέβα διατεταμένη χωρίς αναπνευστική διακύμανση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στα οξέα αορτικά σύνδρομα η αξία της ηχωκαρδιογραφίας είναι δεδομένη. Η συσκευή των υπερήχων είναι διαθέσιμη τόσο στο χώρο του τμήματος των επειγόντων και της κλινικής ή της μονάδας, είναι φορητή και παρέχει τη δυνατότητα για διαδοχικές εκτιμήσεις χωρίς να υπάρχει πρόβλημα ακτινοβολίας ή λήψης σκιαγραφικών (1,2).

Το ηχωκαρδιογράφημα είναι το πιο άμεσο μέσο για να διαπιστώσουμε τη διάταση της αορτής και να θέσουμε την υποψία της διάγνωσης. Παράλληλα, διερευνά το ενδεχόμενο παρουσίας άλλων αιτίων θωρακικού άλγους (1,2). Ωστόσο, η ικανότητα της μεθόδου να διαγνώσει το διαχωρισμό της ανιούσας αορτής είναι μέτρια, ενώ όταν πρόκειται για διατιτραίνον έλκος της αορτής ή τοιχωματικό αιμάτωμα, η διαγνωστική της ικανότητα περιορίζεται ακόμα περισσότερο. Παρόλα αυτά, το ηχωκαρδιογράφημα μπορεί να εντοπίσει κάποια έμμεσα σημεία παρουσίας οξέος αορτικού συνδρόμου, κυρίως όταν εμπλέκεται η ανιούσα αορτή. Αυτά είναι η παρουσία περικαρδιακής συλλογής ή επιπωματισμού και η οξεία ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Επίσης, μας δίνει τη δυνατότητα να εκτιμούμε διαδοχικά την κατάσταση του ασθενή και να συλλέγουμε πληροφορίες που αφορούν την αιμοδυναμική του κατάσταση (3,4).

Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα  προσφέρει επαρκή απεικόνιση αρκετών τμημάτων της αορτής. Συγκεκριμένα, η αορτική ρίζα και η εγγύς ανιούσα αορτή είναι οι πιο καλά διακριτές περιοχές της αορτής, ενώ επίσης το τόξο της αορτής, το εγγύς τμήμα της κατιούσας και η κοιλιακή αορτή είναι τμήματα που μπορεί να ελεγχθούν διαθωρακικά, εφόσον ληφθούν οι κατάλληλες τομές. Σε κάποιες σειρές ασθενών, η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση διαχωρισμού στην ανιούσα αορτή κυμαίνεται από 78-90%, ενώ για την κατιούσα αορτή είναι 33-55% (5). Η ειδικότητα της μεθόδου για την εντόπιση διαχωρισμού τύπου Α ήταν 87-96% και για διαχωρισμό τύπου Β 60-83% (6).

Η χορήγηση ενδοφλεβίου παράγοντα ηχωαντίθεσης αυξάνει τη διακριτική ικανότητα της διαθωρακικής μεθόδου για την ανάδειξη περιπτώσεων διαχωρισμού τύπου Α. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου αγγίζουν το 93 και το 97% αντίστοιχα μετά τη χορήγηση του παράγοντα ηχωαντίθεσης και προσεγγίζει τη διαγνωστική ακρίβεια του διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος. Αντίθετα, για περιπτώσεις διαχωρισμού τύπου Β, η ευασθησία και η ειδικότητα της διαθωρακικής εξέτασης περιορίζονται στο 84 και 94% αντίστοιχα (7).

Γενικά, η διαθωρακική μελέτη, ασχέτως της χρήσης παράγοντα ηχωαντίθεσης, δεν μπορεί να αποκλείσει την παρουσία διαχωρισμού αορτής, ενώ ακόμα πιο δυσχερής παραμένει η ανάδειξη τοιχωματικού αιματώματος της αορτής ή διατιτραίνοντος έλκους της αορτής. Παραμένει, ωστόσο μια εύχρηστη και άμεσα εφαρμόσιμη μέθοδος πρώτης προσέγγισης του ασθενούς με υποψία διαχωρισμού παρά την κλίνη του ασθενούς. Εφόσον δεν οδηγηθούμε σε κάποιο αξιόπιστο αποτέλεσμα από τη διαθωρακική μελέτη, οφείλουμε να εφαρμόσουμε μια δεύτερη μέθοδο με μεγαλύτερη διαγνωστική ικανότητα. Ανάλογα με τις δυνατότητες και την εμπειρία του εκάστοτε κέντρου, οφείλουμε να συνεχίσουμε τη διαγνωστική διερεύνηση με διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα ή αξονική αορτογραφία (8).

Το διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα θεωρείται εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του διαχωρισμού της αορτής (9, 10). Παρόλο που πρόκειται για ημι-επεμβατική μέθοδο, με τις δυσκολίες που συνεπάγεται αυτό για έναν ασθενή σε κριτική κατάσταση, η εγγύτητα του οισοφάγου στην αορτή, χωρίς παρεμβολές από το θωρακικό τοίχωμα ή τον πνεύμονα, επιτρέπει τη λήψη εικόνων υψηλής ποιότητας και καθιστά εφικτή την ακριβή περιγραφή της παθολογίας σε περιπτώσεις οξέος αορτικού συνδρόμου. Μπορεί δηλαδή με αρκετή ακρίβεια να εντοπίσει το σημείο ρήξης του έσω χιτώνα (intimal tear), να διακρίνει τον αληθή από τον ψευδή αυλό ανιχνεύοντας το ιστίο του διαχωρισμού εντός του αυλού της αορτής. Σημειώνεται ότι επικουρικά μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλέβιος παράγοντας αντίθεσης, όπου κριθεί απαραίτητο, αν και συχνά οι δισδιάστατες εικόνες σε συνδυασμό με το έγχρωμο doppler αρκούν, ώστε να τεθεί η διάγνωση (11). Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την ακρίβεια της διοισοφάγειας εξέτασης στη διάγνωση του διαχωρισμού αορτής. Η ευαισθησία της μεθόδου αγγίζει το 86-100%, η ειδικότητα το 90-100% και η αρνητική προγνωστική αξία το 86-100% (12, 13). Απαιτείται καταστολή του ασθενούς και ρύθμιση της αρτηριακής του πίεσης, υπό συνεχή παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών, προκειμένου να διεκπεραιωθεί με ασφάλεια η εξέταση. Αν και έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις ρήξης της αορτής κατά τη διάρκεια της διοισοφάγειας εξέτασης, η συνολική επίπτωση του φαινομένου σε προοπτικές σειρές ασθενών είναι πολύ χαμηλή και φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με τον εγγενή κίνδυνο της νόσου, παρά με την ίδια την εξέταση, καθώς παρόμοια συμβάντα προκύπτουν επίσης κατά τη διάρκεια διενέργειας αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας.

Παρά τη δεδομένη διαγνωστική του αξία, ένας από τους κύριους περιορισμούς του διοισοφάγειου και του διαθωρακικού ηχωκαρδιογραφήματος στη διάγνωση του διαχωρισμού της αορτής είναι η παρουσία artifacts στην ανιούσα αορτή, κυρίως όταν αυτή είναι διατεταμένη. Είναι αναγκαίο τα παραπλανητικά αυτά σήματα να μπορούν να διακριθούν από την αληθή παθολογία (14, 15).

Τα reberverations artifacts ομοιάζουν με ένα ιστίο εντός της αορτής και μπορεί να παρατηρούνται στο 44-55% των μελετών. Στη ρίζα της αορτής τα σήματα αυτά προέρχονται από το πρόσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου. Συνήθως βρίσκονται δύο φορές μακρύτερα από τον ηχοβολέα σε σχέση με τη δομή από την οποία προέρχονται και η κίνησή τους είναι παράλληλη με το οπίσθιο τοίχωμα της αορτής αλλά με διπλό πλάτος μετατόπισης. Στο μέσο της ανιούσας αορτής, οφείλονται σε αντηχήσεις από το οπίσθιο τοίχωμα της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας. Η εκτίμηση της θέσης και της κίνησης αυτών των στοιχείων είναι βέλτιστη με την M-Mode ηχωκαρδιογραφία, προκειμένου να διευκρινιστεί, αν πρόκειται για artifacts ή πραγματικό ιστίο (16).

Η  Υπολογιστική Αγγειογραφία της αορτής (ΥΤΑ) μας παρέχει τη δυνατότητα διάγνωσης του διαχωρισμού της αορτής με ευαισθησία και ειδικότητα που πλησιάζει το 100%,  με το κόστος βέβαια της ακτινοβολίας και της ανάγκης λήψης ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου. Η αξονική τομογραφία μπορεί σε ελάχιστα λεπτά να προσδιορίσει αν πρόκειται για διαχωρισμό της αορτής, για τοιχωματικό αιμάτωμα ή για διατιτραίνον έλκος. Απαραίτητη, πριν την αγγειογραφία, είναι η απλή σάρωση για την ανάδειξη του ενδο-τοιχωματικού αιματώματος ως, υπέρπυκνου παχυσμένου τοιχώματος της αορτής, εύρημα που μπορεί να διαφύγει κατά τον αγγειογραφικό έλεγχο και η υπέρπυκνη περικαρδιακή συλλογή σε περίπτωση αιμοπερικαρδίου (17). Οι πολυτομικοί υπολογιστικοί τομογράφοι ≥64 τομών δίνουν τη δυνατότητα ανασύνθεσης των εικόνων και στα τρία επίπεδα, ώστε να εκτιμάται καλύτερα η επέκταση σε κλάδους του αορτικού τόξου και της κοιλιακής αορτής, καθώς και την επακόλουθη μειωμένη αιμάτωση οργάνων (18). Ο ηλεκτροκαρδιογραφικός συγχρονισμός (ECG-gating), αν και δεν είναι ευρέως διαθέσιμος, κάποιες φορές είναι απαραίτητος για την εκτίμηση της επέκτασης του διαχωρισμού στα στεφανιαία αγγεία, σε ασθενείς με διαχωρισμό αρχόμενο πλησίον της έκφυσής τους (19). Επίσης σε περιπτώσεις που υπάρχουν κινητικά artifact, ειδικά σε ασθενείς με ταχυκαρδία που μπορούν να μιμηθούν εικόνα διαχωρισμού (παραπομπή στην εικόνα – ref 20) μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση με αληθή διαχωρισμό

Η ΜΤ αορτής – αγγειογραφία, έχει πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (έως 98%) και το πλεονέκτημα της απουσίας ιονίζουσας ακτινοβολίας και χρήσης ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου (21). Η μεγάλη διάρκεια της εξέτασης όμως, αποτελεί μειονέκτημα της μεθόδου στην περίπτωση διερεύνησης οξέος αορτικού συνδρόμου. Χρησιμοποιείται ως εναλλακτική μέθοδος σε ασθενείς σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή αλλεργία σε ιωδιούχο σκιαγραφικό μέσο (22). Σε σχέση με την ΥΤ αγγειογραφία μπορεί να δώσει επιπλέον πληροφορίες πληροφορίες για την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες που διατυπώθηκαν το 2014 από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία για τα οξέα αορτικά σύνδρομα, το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα συνίσταται σαν η αρχική μέθοδος απεικόνισης με ένδειξη IC. Από κει και πέρα σε ασθενείς με υποψία αορτικού συνδρόμου που θεωρούνται ασταθείς, αναλόγως της διαθεσιμότητας και της εμπειρίας του κέντρου συνιστάται να γίνεται διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα ή αξονική αορτογραφία με ένδειξη IC. Αντίθετα, σε σταθερούς ασθενείς με υποψία αορτικού συνδρόμου συνιστάται αξονική ή μαγνητική αορτογραφία με ένδειξη IC ή διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα με ένδειξη ΙΙΑ. Σε περίπτωση μιας αρνητικής εξέτασης, ενώ η κλινική υποψία παραμένει, προτείνεται ότι πρέπει να εφαρμοστεί μια εναλλακτική τεχνική (ΙC) (8).

KEY LEARNING POINTS

  • Το ιστορικό και τα χαρακτηριστικά του κλινικού συνδρόμου είναι πολύ σημαντικά, για να τεθεί η υποψία της διάγνωσης και να μη χαθεί πολύτιμος χρόνος.
  • Το διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, αν και δεν είναι εύκολο να θεμελιώσει τη διάγνωση του οξέος αορτικού συνδρόμου, μπορεί να αναζητήσει έμμεσα χαρακτηριστικά του συνδρόμου, να αποκλείσει άλλα αίτια θωρακικού άλγους και να παρέχει διαδοχικές εκτιμήσεις της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς.
  • Η διάγνωση του οξέος αορτικού συνδρόμου πρέπει να θεμελιωθεί και αυτό θα γίνει είτε με αξονική τομογραφία είτε με διοσοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα, ανάλογα με το ποιο είναι πιο άμεσα διαθέσιμο και σε ποια εξέταση υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία στο κέντρο που βρισκόμαστε.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

 

  1. Arturo Evangelista, Frank A. Flachskampf, Raimund Erbel, Francesco Antonini-Canterin, Charalambos Vlachopoulos, Guido Rocchi, Rosa Sicari, Petros Nihoyannopoulos, Jose Zamorano on behalf of the European Association of Echocardiography. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. European Journal of Echocardiography (2010) 11, 645–658 doi:10.1093/ejechocard/jeq056.
  2. Louise Meredith, Navroz D. Masani. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. European Journal of Echocardiography, Volume 10, Issue 1, January 2009, Pages i31–i39, https://doi.org/10.1093/ejechocard/jen251.
  3. Evangelista, A., Maldonado, G., Gruosso, D., Gutiérrez, L., Granato, C., Villalva, N., Galian, L., González-Alujas, T., Teixido, G., & Rodríguez-Palomares, J. (2019). The current role of echocardiography in acute aortic syndrome. Echo research and practice, 6(2), R53–R63. https://doi.org/10.1530/ERP-18-0058
  4. Nishigami K. (2018). Update on Cardiovascular Echo in Aortic Aneurysm and Dissection. Annals of vascular diseases, 11(4), 437–442. https://doi.org/10.3400/avd.ra.18-00112.
  5. Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, Antonini-Canterin F, Vlachopoulos C, Rocchi G, Sicari R, Nihoyannopoulos P, Zamorano J. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice., European Association of Echocardiography., Eur J Echocardiogr. 2010 Sep; 11(8):645-58.
  6. Granato JE, Dee P, Gibson RS. Utility of two-dimensional echocardiography in suspected ascending aortic dissection. Am J Cardiol. 1985 Jul 1; 56(1):123-9.
  7. Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C, Rennollet H Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet. 1989 Mar 4; 1(8636):457-61.
  8. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. doi: 10.1093/eurheartj/ehu281. Epub 2014 Aug 29. Erratum in: Eur Heart J. 2015 Nov 1;36(41):2779.
  9. Bhave NM, Nienaber CA, Clough RE, Eagle KA. Multimodality Imaging of Thoracic Aortic Diseases in Adults. Bhave NM, Nienaber CA, Clough RE, Eagle KA JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Jun; 11(6):902-919.
  10. Evangelista A, Avegliano G, Aguilar R, Cuellar H, Igual A, González-Alujas T, Rodríguez-Palomares J, Mahia P, García-Dorado D. Impact of contrast-enhanced echocardiography on the diagnostic algorithm of acute aortic dissection. Eur Heart J. 2010 Feb; 31(4):472-9.
  11. Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2006 Jul 10; 166(13):1350-6.
  12. Flachskampf FA, Wouters PF, Edvardsen T, Evangelista A, Habib G, Hoffman P, Hoffmann R, Lancellotti P, Pepi M. Recommendations for transoesophageal echocardiography: EACVI update 2014. European Association of Cardiovascular Imaging Document reviewers: Erwan Donal and Fausto Rigo. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Apr; 15(4):353-65.
  13. Meredith EL, Masani ND. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan; 10(1):i31-9.
  14. Bertrand, P. B., Levine, R. A., Isselbacher, E. M., & Vandervoort, P. M. (2016). Fact or Artifact in Two-Dimensional Echocardiography: Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis. Journal of the American Society of Echocardiography: official publication of the American Society of Echocardiography, 29(5), 381–391. https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.01.009
  15. Louise Meredith, Navroz D. Masani Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. European Journal of Echocardiography, Volume 10, Issue 1, January 2009, Pages i31–i39, https://doi.org/10.1093/ejechocard/jen251.
  16. Rapid diagnosis and management of thoracic aortic dissection and intramural haematoma: a prospective study of advantages of multiplane vs. biplane transoesophageal echocardiography. Pepi M, Campodonico J, Galli C, Tamborini G, Barbier P, Doria E, Maltagliati A, Alimento M, Spirito R Eur J Echocardiogr. 2000 Mar; 1(1):72-9.
  17. Maddu KK, Shuaib W, Telleria J, Johnson JO,Khosa F. Nontraumatic acute aortic emergencies: part 1, acute aortic syndrome. AJR Am J Roentgenol 2014; 202: 656–65.
  18. Agarwal PP, Chughtai A, Matzinger FR, Kazerooni EA. Multidetector CT of thoracic aortic aneurysms. Radiographics 2009; 29: 537–52. doi: 10.1148/rg.292075080
  19. Chin AS, Fleischmann D. State-of-the-art computed tomography angiography of acute aortic syndrome. Semin Ultrasound CT MR 2012; 33: 222–34. doi: 10.1053/j.sult.2012.01.003
  20. Abbas A, Brown IW, Peebles CR, Harden SP, Shambrook JS. The role of multidetector-row CT in the diagnosis, classification and managementof acute aortic syndrome. Br J Radiol 2014;87:20140354.
  21. Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2006;166:1350–6.
  22. Baliga RR, Nienaber CA, Bossone E, Oh JK, Isselbacher EM, Sechtem U, et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7: 406–24. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.10.015

 

 

 

 

 

 

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

ΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΘΕΣΕΙ ΤΗΝ ΥΠΟΨΙΑ ΟΞΕΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ;

  1. ΔΙΑΤΑΣΗ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ
  2. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
  • ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ
  1. ΟΛΑ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ

 

ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΙΣΧΥΡΗ ΥΠΟΨΙΑ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ, ΠΟΙΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΊΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟΤΕΡΟ ΝΑ ΘΕΜΕΛΙΩΣΕΙ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

  1. ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
  2. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
  • ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
  1. ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

ΑΡΝΗΤΙΚΑ Δ-ΔΙΜΕΡΗ ΑΠΟΚΛΕΙΟΥΝ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΟΞΕΟΣ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ.

  1. ΣΩΣΤΟ
  2. ΛΑΘΟΣ