ΘΡΟΜΒΟΣ ΔΕΞΙΟΥ ΚΟΛΠΟΥ

Α. Σιαμά (Θεραπευτήριο Υγεία, Μαρούσι.

Π. Φουντουλάκης (Γενικό Νοσοκομείο, Ασκληπίειο, Βούλας.

Ε. Χαμόδρακα (Γενικό Νοσοκομείο, Ασκληπίειο, Βούλας .  

M. Μπούτσικου (Νοσοκομείο Mediterraneo, Γλυφάδα.

 

Παρουσίαση περιστατικού 

Γυναίκα 84 ετών με ατομικό αναμνηστικό χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας υπό κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών λόγω επιδεινούμενης δύσπνοιας. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας. Η διαθωρακική υπερηχογραφία κατέδειξε αριστερή κοιλία με διατηρημένη συστολική λειτουργία και διατεταμένες δεξιές κοιλότητες με υπερτροφία και επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η Doppler μελέτη αποκάλυψε αυξημένες πιέσεις στην πνευμονική αρτηρία. Στην κορυφαία τομή τεσσάρων κοιλοτήτων απεικονίστηκε ύποπτη ηχογενής μάζα στον δεξιό κόλπο. Διενεργήθηκε διοισοφάγειος μελέτη η οποία αποκάλυψε μια λοβωτή μάζα διαστάσεων~ 32 x 13 mm με ασαφή όρια στο δεξιό κόλπο πλησίον της διαφραγματικής γλωχίνας της τριγλώχινας βαλβίδας χωρίς όμως να συσχετίζεται με την κίνησή της.

Διενεργήθηκε αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών (CTPA) που επιβεβαίωσε έλλειμμα σκιαγράφησης εντός του δεξιού κόλπου της καρδιάς καθώς και διάταση της πνευμονικής αρτηρίας και των κλάδων της χωρίς εμφανή ελλείμματα πλήρωσης

Η ασθενής υπεβλήθη σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς η οποία ανέδειξε την παρουσία ευκίνητου μορφώματος διαστάσεων ~ 18χ38mm στο δεξιό κόλπο το φάνηκε να συνδέεται με το οπίσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου μέσω λεπτού μίσχου. Εφαρμόσθηκε πρωτόκολλο διερεύνησης καρδιακής μάζας με εφαρμογή ακολουθιών με και χωρίς καταστολή λίπους (T1 και Τ1 SPIR,T2 και STIR-T2) καθώς και με ακολουθίες αιμάτωσης πρώτης διόδου και καθυστερημένης ενίσχυσης (LGE). Κατά την πρώιμη δυναμική αλλά και όψιμη ενίσχυση γαδολινίου η μάζα δεν προσλάμβανε σκιαγραφικό, φαινόμενο
ΚΛΑΔΟΙ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
ενδεικτικό μη αγγείωσης της μάζας, εικόνα συμβατή με θρόμβο. Τα λοιπά ιστικά χαρακτηριστικά της μάζας συνηγορούσαν υπέρ παρουσίας θρόμβου. Παρουσία θρόμβου εντοπίστηκε και στο ωτίο του αριστερού κόλπου.

Βίντεο 1: Μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Δυναμική ακολουθία πρώτης διόδου. Εγκάρσια τομή. Δεν παρατηρείται δυναμική πρόσληψη σκιαγραφικού από τη μάζα αμέσως μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού εύρημα που συνηγορεί υπέρ απουσίας αγγείωσης της μάζας.

Η ασθενής έλαβε αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας και αντιθρομβωτική αγωγή με βαρφαρίνη και συνεστήθη επανεκτίμηση του μεγέθους του μορφώματος με νέο υπερηχογράφημα

Συζήτηση 

Οι θρόμβοι της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προσομοιάσουν άλλους τύπους καρδιακών μαζών. Παρουσιάζουν αιτιολογική συσχέτιση με διαταραχές της πήξης, δομικές καρδιακές ανωμαλίες, στάση αίματος λόγω πνευμονικής υπέρτασης, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ακινησία και λήψη φαρμάκων, κυρίως ορμονών. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει όγκους με συχνότερο το μύξωμα, και μάζες τριγλώχινας βαλβίδας όπως τόφος ασβεστίου, επασβεστωμένη εκβλάστηση, ινοελάστωμα και καρκινοειδές. Οι θρόμβοι τύπου Α είναι κινητοί, οφιοειδείς και συσχετίζονται με θρομβοεμβολικά επεισόδια από περιφερικές φλέβες (εικόνα εκμαγείου). Οι θρόμβοι τύπου Β σχηματίζονται πλησίον της τριγλώχινας βαλβίδας και είναι λιγότερο κινητοί ενώ συχνά συνυπάρχουν καρδιακές δομικές διαταραχές. Στη μαγνητική τομογραφία η ένταση του σήματος στις ακολουθίες Τ1 και Τ2 διαφέρει ανάλογα με τη χρονιότητα του θρόμβου. Χαρακτηριστικά όμως στις δυναμικές ακολουθίες πρώτης διόδου καθώς και στις ακολουθίες πρώιμης και καθυστερημένης ενίσχυσης μετά τη χορήγηση γαδολινίου παρουσιάζει χαρακτηριστικά μηδενική ενίσχυση λόγω της απουσίας αγγείωσης, ενώ σε χρόνιους θρόμβους μπορεί να παρατηρηθεί περιφερική μόνο καθυστερημένη ενίσχυση.

Συμπερασματικά

 

  • • Οι θρόμβοι της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προσομοιάσουν άλλους τύπους καρδιακών μαζών. 
  • • Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει όγκους με συχνότερο το μύξωμα, και μάζες τριγλώχινας βαλβίδας όπως τόφος ασβεστίου, επασβεστωμένη εκβλάστηση, ινοελάστωμα και καρκινοειδές. 
  • • Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα αποτελεί το αρχικό διαγνωστικό εργαλείο για την διάγνωση καρδιακών μαζών. Μπορεί να δώσειπληροφορίες σχετικά με την εντόπιση, το μέγεθος, την κινητικότητα της μάζας καθώς και την αιμοδυναμικές μεταβολές που δυνητικά προκαλεί.  Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει την παρουσία πολύ μικρών (κάτω των 10mm) ευκίνητων μαζών. 
  • • Η μαγνητική τομογραφία έχει συγκριτικό πλεονέκτημα στην απεριόριστη πολυεπίπεδη απεικόνιση των καρδιακών μαζών καθώς και της σχέσης του με τις παρακείμενες ανατομικές δομές. Μπορεί να προσφέρει πληροφορίες σχετικά με τα ιστικά χαρακτηριστικά της μάζας. 
  • • Στη μαγνητική τομογραφία η ένταση του σήματος στις ακολουθίες Τ1 και Τ2 διαφέρει ανάλογα με τη χρονιότητα του θρόμβου. Χαρακτηριστικά όμως στις δυναμικές ακολουθίες πρώτης διόδου καθώς και στις ακολουθίες πρώιμης και καθυστερημένης ενίσχυσης μετά τη χορήγηση γαδολινίου παρουσιάζει χαρακτηριστικά μηδενική ενίσχυση.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

 Motwani M et al. MR Imaging of cardiac tumors and masses: A review of methods and clinical applications. Radiology 2013; 268(1): 26-43. Tyebally S et al. Cardiac Tumors. JACC Cardio-oncology State of teh Art Review. JACC 2020; 2(2): 293-311