Καρκίνος και καρδιά

Γιώργος Παπιγγιώτης, Δημήτρης Φαρμάκης

Ιατρείο Ογκο-καρδιολογίας, Μονάδα Καρδιακής Ανεπάρκειας, Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΠΓΝ Αττικόν, Αθήνα

Η Ογκο-καρδιολογία αφορά στη διάγνωση και αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παθήσεων στους ασθενείς με καρκίνο. Αποτελεί ένα τομέα ο οποίος αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία στην καθημερινή κλινική πράξη λόγω των εξελίξεων στη θεραπεία του καρκίνου, οι οποίες αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.

Το μέγεθος του προβλήματος είναι πολύ σημαντικό και θα γίνεται ολοένα και πιο σημαντικό. Στατιστικά δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία δείχνουν ότι ο αριθμός των ασθενών με καρκίνο που επιβιώνουν  με τα σύγχρονα αντινεοπλασματικά σχήματα και την ακτινοθεραπεία, βαίνει κάθε χρόνο αυξανόμενος. Έχει υπολογιστεί ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, το 2022 θα υπάρχουν 18 εκατομμύρια άνθρωποι που θα έχουν επιβιώσει από καρκίνο. Είναι αξιοσημείωτο ότι τουλάχιστον το 1/3 των ασθενών που επιβιώνουν από καρκίνο, φαίνεται να πεθαίνει λόγω καρδιακής νόσου και όχι από τον καρκίνο.

Υπάρχουν δύο εξαιρετικά ενδιαφέρουσες ομάδες ασθενών που παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά επιβίωσης από τον καρκίνο: η ομάδα των γυναικών με καρκίνο του μαστού και ο πληθυσμός των παιδιών που καταφέρνουν να επιβιώσουν από τον παιδιατρικό καρκίνο (κυρίως αιματολογικές κακοήθειες). Οι γυναίκες με καρκίνο του μαστού λαμβάνουν σε μεγάλο ποσοστό αντικαρκινικά φάρμακα και μάλιστα σε σημαντικές δόσεις (ανθρακυκλίνες, ορμονοθεραπεία). Στις γυναίκες αυτές που έλαβαν χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) έχει παρατηρηθεί πως κάθε χρόνο μετά την ΧΜΘ αυξάνεται η επίπτωση της μυοκαρδιοπάθειας. Παράλληλα, και τα παιδιά με νεοπλασματική νόσο φαίνεται πώς έχουν 8 τουλάχιστον φορές μεγαλύτερη θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα αργότερα στην ενήλικη ζωή τους σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Πέρα από την αυξημένη επιβίωση των ασθενών με καρκίνο, η ευρύτερη χρήση ΧΜΘ τόσο σε προφυλακτικό (adjuvant) όσο και σε προεγχειρητικό επίπεδο (neo-adjuvant) και η χρήση πολυπλοκότερων ΧΜΘ σχημάτων (συνδυασμοί 2-3 φαρμάκων, συνδυασμός κλασσικής ΧΜΘ με στοχευμένες θεραπείες) θα οδηγήσει σε μια αύξηση του πληθυσμού με  επιπλοκές από τη θεραπεία του καρκίνου. Επομένως, το πρόβλημα είναι πραγματικά σημαντικό και τα ογκο-καρδιολογικά περιστατικά αντιμετωπίζονται ολοένα και συχνότερα σε καρδιολογικές κλινικές.

Οι επιπλοκές της θεραπείας του καρκίνου στο καρδιαγγειακό σύστημα καλύπτουν όλο το φάσμα των καρδιολογικών νοσημάτων και περιλαμβάνουν: τη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και την καρδιακή ανεπάρκεια, τη στεφανιαία νόσο, την εκδήλωση αρρυθμιών, την εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης, παθήσεις των βαλβίδων και του περικαρδίου και τη θρομβοεμβολική νόσο.

Φαίνεται ότι η δράση της θεραπείας του καρκίνου στην καρδιά είναι τόσο άμεση όσο και έμμεση. Η άμεση τοξική δράση είναι δυνατό να αφορά τόσο το μυοκαρδιακό κύτταρο όσο και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, ενώ η έμμεση τοξική δράση μπορεί να προέλθει με μηχανισμούς όπως η ανάπτυξη υπέρτασης, υπερπηκτικότητας και με την πρόκληση αρρυθμιών και κολπικής μαρμαρυγής. Μια σημαντική ακόμα παράμετρος είναι ότι οι ασθενείς που θα λάβουν τελικά την θεραπεία του καρκίνου είναι πιθανό να έχουν και άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου όπως και άλλα καρδιολογικά νοσήματα. Έτσι, η θεραπεία του καρκίνου έρχεται να προστεθεί σε ένα υπόβαθρο και άλλων παραγόντων με το αποτέλεσμα όλων αυτών να είναι αθροιστικό. Όμως και ο ίδιος ο καρκίνος είναι δυνατόν μέσω διαφόρων μηχανισμών όπως η φλεγμονή, οι παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις, η διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος κ.α., να οδηγήσει σε εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Τα παραπάνω συνοψίζονται στο παρακάτω σχήμα (σχήμα 1)

Όλα τα αντικαρκινικά φάρμακα είναι δυνητικά καρδιοτοξικά, όμως τα περισσότερα καρδιοτοξικά είναι οι ανθρακυκλίνες, οι αντιμεταβολιτές (5-FU), οι αλκυλιούντες παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη) και οι στοχευμένες θεραπείες που εισέρχονται ολοένα και συχνότερα στη θεραπεία των κακοηθειών όπως οι anti-HER2, οι αναστολείς της αγγειογένεσης (anti-VEGF) και οι αναστολείς του bcr-abl.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη καρδιοτοξικότητας από ΧΜΘ φάρμακα είναι καταρχήν η ηλικία (τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι >65 ετών έχουν αυξημένη επιρρέπεια στην τοξικότητα από χημειοθεραπευτικά φάρμακα), η παρουσία προϋπάρχουσας καρδιοπάθειας (ειδικότερα συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, καρδιακής ανεπάρκειας ή στεφανιαίας νόσου), η συνολική αθροιστική δόση, ο συνδυασμός ΧΜΘ παραγόντων που έχουν καρδιοτοξική δράση και η ακτινοβόληση του μεσοθωρακίου, ειδικά του αριστερού μαστού, καθώς η καρδιά υπάρχει στο πεδίο ακτινοβόλησης του.

Εκτός όμως από την καρδιοτοξική δράση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων, και η ακτινοθεραπεία όπως αναφέρθηκε και παραπάνω είναι δυνατόν να προκαλέσει καρδιακή βλάβη. Η προκαλούμενη από την ακτινοβόληση καρδιακή βλάβη μπορεί να είναι οξεία (λιγότερο συχνή) ή να εμφανιστεί με την πάροδο μηνών ή ετών. Οι συνηθέστερες επιπλοκές της ακτινοθεραπείας στην καρδιακή λειτουργία είναι η στεφανιαία νόσος, η συμπιεστική περικαρδίτιδα, η περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια καθώς οι διαταραχές ηλεκτρικής αγωγιμότητας και οι βλάβες στα μεγάλα αγγεία της περιοχής (στένωση καρωτίδας/υποκλείδιας/μασχαλιαίας αρτηρίας, αποτιτάνωση θωρακικής αορτής). Όπως και με την δράση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων, και οι πιθανές βλάβες που είναι δυνατόν να προκαλέσει η ακτινοθεραπεία εξαρτώνται από παράγοντες που αφορούν την ίδια την θεραπεία όσο και τον κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Είναι σημαντικό να καθοριστεί το αν οι βλάβες που προκαλούνται στην καρδιά από την θεραπεία του καρκίνου είναι αναστρέψιμες ή όχι. Αν και είναι περίπλοκο να κατηγοριοποιηθούν οι παράγοντες σε δυο κατηγορίες ανάλογα με το αν προκαλούν αναστρέψιμη ή όχι βλάβη, είναι γνωστό ότι οι βλάβες που εμφανίζονται στην καρδιακή λειτουργία είναι δυνατόν να είναι μη αναστρέψιμες ή δυνητικά αναστρέψιμες. Αυτό που έχει φανεί στη βιβλιογραφία είναι πως όταν χορηγηθούν έγκαιρα φάρμακα που χρησιμοποιούνται κλασσικά στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας όπως αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) και ανταγωνιστές των β-υποδοχέων, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα αναστρεψιμότητας της βλάβης.

Αναφορικά τώρα με το ρόλο του καρδιολόγου στην θεραπεία του καρκίνου και την συνεργασία του με τον ογκολόγο, η αλληλεπίδραση μεταξύ τους πρέπει να γίνεται σε όλες τις φάσεις: πριν, κατά τη διάρκεια όσο και μετά την θεραπεία.

Αναφορικά με την αναγνώριση και την εντόπιση των ασθενών που είναι υψηλού ρίσκου να εμφανίσουν καρδιακή βλάβη, το προφίλ των ασθενών που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής είναι: τα μικρά παιδιά (<15 ετών) και οι ηλικιωμένοι (>65 ετών), οι ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο, οι ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όσοι έχουν στο παρελθόν λάβει ή θα λάβουν θεραπεία με γνωστό καρδιοτοξικό προφίλ. Μέτρα που είναι δυνατόν να ληφθούν πριν την θεραπεία για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, είναι η αρχική κλινικοεργαστηριακή εξέτασή τους και η θεραπεία ή ο έλεγχος της καρδιαγγειακής νόσου και των παραγόντων κινδύνου. Κατά τη διάρκεια και μετά την θεραπεία του καρκίνου, είναι απαραίτητη η τακτική καρδιολογική παρακολούθηση για σημεία/συμπτώματα καρδιοτοξικότητας και η τροποποίηση του ΧΜΘ-ΑΚΘ σχήματος αν χρήζει αλλαγής. Εξίσου σημαντική παραμένει και η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς από τον καρδιολόγο και μετά την θεραπεία του καρκίνου για ένα μακρό διάστημα.

Συμπερασματικά, η καρδιοτοξικότητα μπορεί να εμφανιστεί μήνες ή και χρόνια μετά την ΧΜΘ/ΑΚΘ. Ο ογκολόγος αρχικά θα πρέπει να λάβει ένα πλήρες ιστορικό για την εντόπιση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου ή/και καρδιακής νόσου που δεν εκδηλώνει συμπτωματολογία και να παραπέμπει στον καρδιολόγο για περαιτέρω διερεύνηση. Επομένως, η παρακολούθηση των ασθενών χρειάζεται να είναι στενή και μακρά όταν ο ασθενής λάβει καρδιοτοξικές θεραπείες, όταν έχει καρδιαγγειακή νόσο ή πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Γίνεται σαφές λοιπόν, ότι χρειάζεται στενή συνεργασία και επαφή των ογκολόγων και των καρδιολόγων για την διαχείριση των ασθενών με καρκίνο με σκοπό την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιοτοξικότητας.