2.1 β Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (Single photon emission tomography-SPECT) σε χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο

Συζήτηση

 Δεδομένης της μέτριας προς υψηλής προ-εξεταστικής πιθανότητας (pretest probability) για αποφρακτική στεφανιαία νόσο (52% με βάση τον αναθεωρημένο πίνακα Diamond and Forester στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του ESC για τα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα(1)), προτάθηκε στον παραπάνω ασθενή η διενέργεια σπινθηρογράφηματος μυοκαρδίου.

Με βάση τις ίδιες οδηγίες η ένδειξη για πραγματοποίηση είτε αξονικής στεφανιογραφίας είτε λειτουργικής δοκιμασίας στον παραπάνω ασθενή είναι IB.

Διαγνωστική ακρίβεια του SPECT: Σύμφωνα με πρόσφατη μετα-ανάλυση η ευαισθησία και η ειδικότητα του SPECT για τη διάγνωση ανατομικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου (με βάση αναφοράς την επεμβατική στεφανιογραφία) ανέρχονται σε 87% και 70% αντίστοιχα.(3) Επιπρόσθετα, για τη διάγνωση αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης (κλασματική στεφανιαία εφεδρεία FFR≤0.8), οι αντίστοιχες τιμές ευαισθησίας και ειδικότητας ήταν 73% και 83% αντίστοιχα. Στην ίδια μετα-ανάλυση παρουσιάστηκαν νορμογράμματα για τα εύρη των προ-διαγνωστικών πιθανοτήτων στα οποία μπορεί είτε να αποκλειστεί είτε να επαληθευτεί με μεγάλη ακρίβεια η παρουσία σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Στην προκειμένη περίπτωση,  το SPECT μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία λειτουργικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου αν η προ-διαγνωστική πιθανότητα είναι ≥59% και να την αποκλείσει αν η προ-διαγνωστική πιθανότητα είναι ≤34%.(3)

Παρόμοια αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν και σε παλαιότερη μετανάλυση, όπου η ευαισθησία και η ειδικότητα του SPECT στην ανίχνευση σημαντικής στεφανιαίας νόσου  ήταν 85%-90% και 70%-75% αντιστοίχως, λαμβάνοντας ως μέθοδο αναφοράς τη  στεφανιογραφία(4). Στο σημείο αυτό πρέπει να επισημανθεί, ότι η στεφανιογραφία είναι ανατομική και όχι λειτουργική μέθοδος και ότι μία σημαντική στένωση στη στεφανιογραφία μπορεί να συνοδεύεται από μια  φυσιολογική στεφανιαία εφεδρεία ροής – coronary flow reserve – CFR, να μην προκαλεί ισχαιμία και ως εκ τούτου να μην ανιχνεύεται με το SPECT.  Η ευαισθησία και η ειδικότητα του SPECT μπορούν να βελτιωθούν χρησιμοποιώντας ηλεκτροκαρδιογραφικό συγχρονισμό(20) αλλά και διόρθωση της ακτινοβολίας απορρόφησης (attenuation correction).  O συνδυασμός του SPECT με ηλεκτροκαρδιογραφικό συγχρονισμό καθιστά δυνατή τη διάκριση των τεχνικών σφαλμάτων από τα αληθή ελλείμματα αιμάτωσης, βελτιώνοντας με αυτόν τον τρόπο την ειδικότητα. Τα σταθερά ελλείμματα, τα οποία παρατηρούνται τόσο στο πρόσθιο όσο και στο κατώτερο τοίχωμα, συχνά οφείλονται σε απορρόφηση της ακτινοβολίας είτε από το  μαστό στις γυναίκες είτε από το διάφραγμα στους άντρες και μπορεί να εκληφθούν εσφαλμένως ως περιοχές ίνωσης, οι οποίες, ωστόσο, παρουσιάζουν φυσιολογική κινητικότητα και πάχος στις εικόνες που έχουν ληφθεί με ηλεκτροκαρδιογραφικό συγχρονισμό. Παρομοίως, η χρήση της διόρθωσης της ακτινοβολίας απορρόφησης για την ανάκτηση των κρούσεων στα τοιχώματα αυτά, συμβάλλει στην εντόπιση των τεχνικών σφαλμάτων λόγω απορρόφησης της ακτινοβολίας, βελτιώνοντας τη διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου.

Προγνωστική αξία του SPECT: Διαχρονικά οι μελέτες έχουν δείξει σημαντική αρνητική προγνωστική αξία ενός φυσιολογικού σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης μυοκαρδίου. Σε πρόσφατη μελέτη >4000 ασθενών χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο που υποβλήθηκαν σε Cadmium Zinc Telluride (CZT) SPECT, η ετήσια επίπτωση καρδιαγγειακού θανάτου/εμφράγματος ή επαναγγείωσης ήταν 0,2 και 0,6% αντίστοιχα.(21)

Η μελέτη PROMISE συνέκρινε την προγνωστική αξία της ανατομικής εκτίμησης με CCTA >10.000 ασθενών με σταθερή στηθάγχη έναντι της λειτουργικής εκτίμησης (δοκιμασία κοπώσεως, stress echo, spect). Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη ή μείζονα περιεπεμβατική επιπλοκή. Με διάμεσο διάστημα παρακολούθησης τα δύο έτη δεν φάνηκε διαφορά στην προγνωστική αξία των δύο μεθόδων, λαμβάνοντας όμως υπόψη τη μικρή επίπτωση συμβαμάτων (περίπου 3%).(5)

Το παθολογικό σπινθηρογράφημα συνοδεύεται από 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος, σε σύγκριση με τη  φυσιολογική μελέτη.(22) Ήδη από το 2003, οι Hachamovitch και συνεργάτες έδειξαν σε μεγάλη σειρά ασθενών το όφελος επιβίωσης από την επαναιμάτωση για ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή προκλητή ισχαιμία στο SPECT (>10% του μυοκαρδίου).(23) Σε παρόμοια αποτελέσματα και με πιο μακροπρόθεσμη παρακολούθηση κατέληξε η ίδια ερευνητική ομάδα το 2011.(24)

Αντίστοιχα, σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη συμπεριελήφθησαν 54.522 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε SPECT για ανάδειξη ισχαιμίας. Συγκρίθηκαν 2688 και 1228 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επαναιμάτωση εντός 90 ημερών με αγγειοπλαστική (PCI) ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) αντίστοιχα με ισάριθμους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε επαναιμάτωση μετά από propensity matching. Μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση και σε ένα διάμεσο διάστημα παρακολούθησης 8 ετών φάνηκε ότι η επαναιμάτωση σε ασθενείς με εκτεταμένη αναστρέψιμη ισχαιμία στο SPECT (>15%) προσφέρει πλεονέκτημα επιβίωσης.(25)

Τα παραπάνω δεδομένα έρχονται σε αντίθεση με την πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη ISCHEMIA που αναλύθηκε παραπάνω.(19) Πιο συγκεκριμένα, στη μελέτη ISCHEMIA η επαναιμάτωση σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή ισχαιμία δεν προσέφερε προγνωστικό όφελος για το διάστημα παρακολούθησης της μελέτης. Παρόλα αυτά, μόνο ένα μικρό σχετικά ποσοστό ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν εμφάνιζαν σοβαρή ισχαιμία (34%). Αντίστοιχα, η χρήση πολλαπλών μεθόδων εκτίμησης της βαρύτητας της ισχαιμίας και ο αποκλεισμός ασθενών με νόσο στελέχους, επηρεασμένη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας και σοβαρά συμπτώματα) μπορεί να μείωσε ακόμη περισσότερο τους πραγματικά υψηλού κινδύνου ασθενείς που μπορούν να επωφεληθούν από την επαναιμάτωση.(26)

Ο ρόλος του SPECT σε ειδικούς πληθυσμούς: Σε  γυναίκες ασθενείς η δοκιμασία κόπωσης, σε αντίθεση με τους άνδρες, παρουσιάζει μέτρια ακρίβεια ως προς την ανάδειξη στεφανιαίας νόσου. Αντιθέτως, το SPECT παρουσιάζει ίδια υψηλά ποσοστά ακρίβειας στους άνδρες και τις γυναίκες για την ανάδειξη της νόσου. Σε συνδυασμό με δυναμική δοκιμασία κόπωσης ή φαρμακολογική φόρτιση το SPECT είναι μια πολύ αξιόπιστη μη επεμβατική απεικονιστική τεχνική για την αξιολόγηση γυναικών με ενδιάμεση προς υψηλή προ-εξεταστική πιθανότητα στεφανιαίας νόσου. Σε ό,τι αφορά την προγνωστική του αξία, αυτή είναι το ίδιο ισχυρή στις γυναίκες όσο και στους άνδρες.(27, 28)

Η διαγνωστική και προγνωστική αξία του SPECT για την πρόβλεψη μελλοντικών συμβάντων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη έχουν διερευνηθεί εκτενώς.(29)  Tο SPECT συνιστάται σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς με νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος ή όταν άλλες ενδείξεις αγγειακής νόσου, όπως περιφερική αρτηριοπάθεια (καρωτίδων, νεφρικών, μηριαίων, και ούτω καθεξής), είναι παρούσες ή όταν υπάρχει μη φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης. Επιπρόσθετα, οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας, το προτείνουν σε: α) ηλικιωμένους ασυμπτωματικούς ασθενείς (>65 ετών), β) εκείνους με ανωμαλίες στο ΗΚΓ ηρεμίας, γ) σε ασθενείς με ήπια στηθάγχη και φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό ΗΚΓ και δ) σε ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου και άτυπο θωρακικό άλγος .

Μετά από διαδερμική επαναγγείωση των στεφανιαίων αρτηριών, οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν το SPECT, σε ασθενείς που παρουσιάζονται με ενοχλήματα υποδηλωτικά υποκείμενης ισχαιμίας.(30) Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, το SPECT έχει θέση εφόσον συντρέχουν παράγοντες όπως ελαττωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, πολυαγγειακή νόσος ή νόσος του εγγύς κλάδου του προσθίου κατιόντα, καθώς και όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου καρδιακής αιτιολογίας, σακχαρώδης διαβήτης, επαγγελματική ενασχόληση που εκθέτει σε κίνδυνο το προσωπικό (π.χ. πιλότοι) ή ατελής επαναγγείωση.(31)  Αν δε συντρέχουν οι προαναφερθέντες λόγοι, η πραγματοποίηση του SPECT δεν ενδείκνυται νωρίτερα από 2 χρόνια από την ημερομηνία της παρέμβασης.  Όσον αφορά τη το CABG, μελέτες σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα συμπτώματα έχουν δείξει ότι το SPECT είναι χρήσιμο στην ανάδειξη ισχαιμίας που οφείλεται σε μη επαναγγειούμενα μυοκαρδιακά τμήματα ή πρώιμη απόφραξη του μοσχεύματος.  Το SPECT παρέχει διαγνωστική ακρίβεια για την ανάδειξη απόφραξης ή στένωσης του μοσχεύματος μετά από CABG με ευαισθησία και ειδικότητα 81% και 79% αντίστοιχα.(32) Ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα αποκλείει σημαντική επαναστένωση η επιδείνωση υποκείμενης στεφανιαίας νόσου και παρέχει καλή πρόγνωση. Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, οι ασθενείς με φυσιολογικό SPECT ή με μικρά ελλείμματα αιμάτωσης μετά την επαναγγείωση εφόσον απαντούν καλά στη συντηρητική αγωγή, συνήθως δεν χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. Αντιθέτως συμπτωματικοί ασθενείς με μεγάλης έκτασης αναστρέψιμα ελλείμματα αιμάτωσης  πρέπει να οδηγηθούν εκ νέου σε στεφανιογραφία.   

Μελλοντικές προοπτικές: Πρόσφατες εξελίξεις στην τεχνολογία των γ-καμερών με την είσοδο στην κλινική πράξη των καμερών cadmium–zink–telluride προσφέρουν σημαντική βελτίωση στην ευαισθησία και στην χωρική διακριτική ικανότητα της εξέτασης SPECT.(33) Η εξέλιξη αυτή προσφέρει τη δυνατότητα επιτέλεσης των εξετάσεων με σημαντική μείωση σε επιβάρυνση ακτινοβολίας και σε χρόνο. Επιπλέον, δίνουν τη δυνατότητα για εκτίμηση και της μυοκαρδιακής ροής σε μια εξέταση SPECT ρουτίνας. Ειδικότερα, έως το πρόσφατο παρελθόν, η εκτίμηση της μυοκαρδιακής ροής ήταν αποκλειστικό πλεονέκτημα της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET). Πρόσφατες όμως κλινικές μελέτες δείχνουν καλή συσχέτιση μεταξύ των τιμών μυοκαρδιακής ροής στο stress και στην ηρεμία (stress and rest myocardial blood flow–stress and rest MBF) και της μυοκαρδιακής εφεδρείας ροής (myocardial flow reserve – MFR) μεταξύ του CZT–SPECT και NH3-PET που αποτελεί την εξέταση αναφοράς.(34, 35) Παρόλα αυτά οι τιμές των μυοκαρδιακών ροών στο stress σε όλες τις μελέτες παραμένουν σταθερά χαμηλότερες στο CZT–SPECT.

 Υβριδικές απεικονιστικές τεχνικές και χρόνια στεφανιαία σύνδρομα: Ο συνδυασμός της εκτίμησης του αθηρωματικού φορτίου των στεφανιαίων αρτηριών με αξονική τομογραφία και της λειτουργικής συμπεριφοράς αυτών με τη  βοήθεια της SPECT ή της PET είναι μια ελκυστική απεικονιστική επιλογή, η οποία γίνεται εφικτή με τα νέα υβριδικά συστήματα SPECT/ CCTΑ και PET/ CCTΑ. Πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν, ότι ο συνδυασμός του SPECT με το σκορ  ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες (CAC score) κατά την εκτίμηση της μυοκαρδιακής αιμάτωσης με SPECT, μπορεί να έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση της στεφανιαίας νόσου, από ό,τι η μεμονωμένη εκτίμηση της αιμάτωσης. Αυτή η προσέγγιση είναι περισσότερο χρήσιμη στους ασθενείς με υποψία στεφανιαίας νόσου και φυσιολογικό SPECT, όπου ένα υψηλό (> 400) CAC score σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακού συμβάματος (3% ανά έτος).(36) Επιπροσθέτως, με την προσθήκη του CAC score προσδιορίζεται με μεγαλύτερη ακρίβεια το χρονικό διάστημα κατά το οποίο ο ασθενής θα είναι  ελεύθερος καρδιαγγειακών συμβαμάτων, αφού οι ασθενείς με φυσιολογικό SPECT αλλά υψηλό CAC score έχουν συντομότερη «περίοδο χάριτος». Τέλος, ο συνδυασμός SPECT και CAC score, χρησιμοποιώντας λογισμικό για σύντηξη των εικόνων, έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία συγκριτικώς με το SPECT, κυρίως επειδή αναδεικνύει με μεγαλύτερη ακρίβεια τα ελλείμματα της αιμάτωσης. Για τους παραπάνω λόγους ενδείκνυται η χρήση του σκορ ασβεστίου σε όλες τις εξετάσεις μυοκαρδιακής αιμάτωσης (SPECT, PET) από πρόσφατα δημοσιευμένες γνώμες ειδικών.(37)

Επίσης, η υβριδική απεικόνιση SPECT/CCTA (μετά από συγκερασμό των εικόνων των δύο τεχνικών) παρουσιάζει εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια προκειμένου για στενώσεις ≥ 50%, συγκριτικώς με το SPECT και επιτρέπει την καλύτερη διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με ύποπτη ή γνωστή στεφανιαία νόσο.(38)  Επιπρόσθετα, έχει βρεθεί, ότι η υβριδική απεικόνιση με SPECT/CCTA μπορεί να καθοδηγήσει με μεγαλύτερη ακρίβεια τη θεραπευτική αντιμετώπιση των στεφανιαίων ασθενών(39, 40).

Βιβλιογραφικές αναφορές

 1.         Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.

2.         Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O’Gara P, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol. 2010;56(22):1864-94.

3.         Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, Saraste A, Kolh P, Rutjes AWS, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39(35):3322-30.

4.         Loong CY, Anagnostopoulos C. Diagnosis of coronary artery disease by radionuclide myocardial perfusion imaging. Heart. 2004;90 Suppl 5:v2-9.

5.         Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-300.

6.         Investigators S-H, Newby DE, Adamson PD, Berry C, Boon NA, Dweck MR, et al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018;379(10):924-33.

7.         Narula J, Nakano M, Virmani R, Kolodgie FD, Petersen R, Newcomb R, et al. Histopathologic characteristics of atherosclerotic coronary disease and implications of the findings for the invasive and noninvasive detection of vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol. 2013;61(10):1041-51.

8.         Motoyama S, Ito H, Sarai M, Kondo T, Kawai H, Nagahara Y, et al. Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and the Likelihood of Acute Coronary Events in Mid-Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2015;66(4):337-46.

9.         Kim U, Leipsic JA, Sellers SL, Shao M, Blanke P, Hadamitzky M, et al. Natural History of Diabetic Coronary Atherosclerosis by Quantitative Measurement of Serial Coronary Computed Tomographic Angiography: Results of the PARADIGM Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(10):1461-71.

10.       Smit JM, van Rosendael AR, El Mahdiui M, Neglia D, Knuuti J, Saraste A, et al. Impact of Clinical Characteristics and Statins on Coronary Plaque Progression by Serial Computed Tomography Angiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2020;13(3):e009750.

11.       Benetos G, Benz DC, Rampidis GP, Giannopoulos AA, von Felten E, Bakula A, et al. Coronary artery lumen volume index as a marker of flow-limiting atherosclerosis-validation against (13)N-ammonia positron emission tomography. Eur Radiol. 2021.

12.       Benetos G, Buechel RR, Goncalves M, Benz DC, von Felten E, Rampidis GP, et al. Coronary artery volume index: a novel CCTA-derived predictor for cardiovascular events. Int J Cardiovasc Imaging. 2020;36(4):713-22.

13.       Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, Mancio J, Alashi A, Hutt Centeno E, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data. Lancet. 2018;392(10151):929-39.

14.       Min JK, Leipsic J, Pencina MJ, Berman DS, Koo BK, van Mieghem C, et al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from anatomic CT angiography. JAMA. 2012;308(12):1237-45.

15.       Koo BK, Erglis A, Doh JH, Daniels DV, Jegere S, Kim HS, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(19):1989-97.

16.       Driessen RS, Danad I, Stuijfzand WJ, Raijmakers PG, Schumacher SP, van Diemen PA, et al. Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography, Fractional Flow Reserve, and Perfusion Imaging for Ischemia Diagnosis. J Am Coll Cardiol. 2019;73(2):161-73.

17.       Anagnostopoulos CD, Siogkas PK, Liga R, Benetos G, Maaniitty T, Sakellarios AI, et al. Characterization of functionally significant coronary artery disease by a coronary computed tomography angiography-based index: a comparison with positron emission tomography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(8):897-905.

18.       Siogkas PK, Anagnostopoulos CD, Liga R, Exarchos TP, Sakellarios AI, Rigas G, et al. Noninvasive CT-based hemodynamic assessment of coronary lesions derived from fast computational analysis: a comparison against fractional flow reserve. Eur Radiol. 2019;29(4):2117-26.

19.       Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-407.

20.       Smanio PE, Watson DD, Segalla DL, Vinson EL, Smith WH, Beller GA. Value of gating of technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomographic imaging. J Am Coll Cardiol. 1997;30(7):1687-92.

21.       Engbers EM, Timmer JR, Mouden M, Knollema S, Jager PL, Ottervanger JP. Prognostic Value of Myocardial Perfusion Imaging with a Cadmium-Zinc-Telluride SPECT Camera in Patients Suspected of Having Coronary Artery Disease. J Nucl Med. 2017;58(9):1459-63.

22.       Marcassa C, Bax JJ, Bengel F, Hesse B, Petersen CL, Reyes E, et al. Clinical value, cost-effectiveness, and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur Heart J. 2008;29(4):557-63.

23.       Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107(23):2900-7.

24.       Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, Stone GW, Thomson LE, Friedman JD, et al. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J. 2011;32(8):1012-24.

25.       Miller RJH, Bonow RO, Gransar H, Park R, Slomka PJ, Friedman JD, et al. Percutaneous or surgical revascularization is associated with survival benefit in stable coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(9):961-70.

26.       Neglia D, Liga R. Revascularization of ischaemic myocardium: still valuable in patients with stable CAD? Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(9):971-2.

27.       Gebhard C, Stahli BE, Gebhard CE, Fiechter M, Fuchs TA, Stehli J, et al. Gender- and age-related differences in rest and post-stress left ventricular cardiac function determined by gated SPECT. Int J Cardiovasc Imaging. 2014;30(6):1191-9.

28.       Iskandar A, Limone B, Parker MW, Perugini A, Kim H, Jones C, et al. Gender differences in the diagnostic accuracy of SPECT myocardial perfusion imaging: a bivariate meta-analysis. J Nucl Cardiol. 2013;20(1):53-63.

29.       Naqvi SY, Wittlin SD, Schwartz RG. Refining risk in diabetes and CAD with SPECT MPI: New insights and future challenges. J Nucl Cardiol. 2019;26(4):1103-6.

30.       Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.

31.       Acampa W, Petretta MP, Daniele S, Perrone-Filardi P, Petretta M, Cuocolo A. Myocardial perfusion imaging after coronary revascularization: a clinical appraisal. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40(8):1275-82.

32.       Al Aloul B, Mbai M, Adabag S, Garcia S, Thai H, Goldman S, et al. Utility of nuclear stress imaging for detecting coronary artery bypass graft disease. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:62.

33.       Acampa W, Buechel RR, Gimelli A. Low dose in nuclear cardiology: state of the art in the era of new cadmium-zinc-telluride cameras. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(6):591-5.

34.       Giubbini R, Bertoli M, Durmo R, Bonacina M, Peli A, Faggiano I, et al. Comparison between N(13)NH3-PET and (99m)Tc-Tetrofosmin-CZT SPECT in the evaluation of absolute myocardial blood flow and flow reserve. J Nucl Cardiol. 2019.

35.       Nkoulou R, Fuchs TA, Pazhenkottil AP, Kuest SM, Ghadri JR, Stehli J, et al. Absolute Myocardial Blood Flow and Flow Reserve Assessed by Gated SPECT with Cadmium-Zinc-Telluride Detectors Using 99mTc-Tetrofosmin: Head-to-Head Comparison with 13N-Ammonia PET. J Nucl Med. 2016;57(12):1887-92.

36.       Berman DS, Wong ND, Gransar H, Miranda-Peats R, Dahlbeck J, Hayes SW, et al. Relationship between stress-induced myocardial ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):923-30.

37.       Hecht H, Blaha MJ, Berman DS, Nasir K, Budoff M, Leipsic J, et al. Clinical indications for coronary artery calcium scoring in asymptomatic patients: Expert consensus statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017;11(2):157-68.

38.       Pazhenkottil AP, Benz DC, Grani C, Madsen MA, Mikulicic F, von Felten E, et al. Hybrid SPECT Perfusion Imaging and Coronary CT Angiography: Long-term Prognostic Value for Cardiovascular Outcomes. Radiology. 2018;288(3):694-702.

39.       Benz DC, Gaemperli L, Grani C, von Felten E, Giannopoulos AA, Messerli M, et al. Impact of cardiac hybrid imaging-guided patient management on clinical long-term outcome. Int J Cardiol. 2018;261:218-22.

40.       Neglia D, Liga R, Caselli C, Carpeggiani C, Lorenzoni V, Sicari R, et al. Anatomical and functional coronary imaging to predict long-term outcome in patients with suspected coronary artery disease: the EVINCI-outcome study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21(11):1273-82.

 Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής

        1.      Ποια από τις παρακάτω αποτελεί σχετική αντένδειξη πραγματοποίησης SPECT μυοκαρδίου με φυσική άσκηση;

a.       Παχυσαρκία

b.      Φλεβοκομβική βραδυκαρδία

c.       Πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός

d.      Σύνδρομο προδιέγερσης

e.       Παρουσία αποκλεισμού αριστερού σκέλους στο ΗΚΓ ηρεμίας

f.        D and E

        2.     Ποια από τις παρακάτω διαγνωστικές τεχνικές θα προτιμούσατε σε περίπτωση υποψίας συγγενούς ανωμαλίας στεφανιαίων

a.       Αξονική στεφανιογραφία

b.      Μαγνητική αγγειογραφία

c.       Stress MRI

d.      SPECT MPI

e.       Stress echo

        3. Στην τυχαιοποιημένη μελέτη SCOT–HEART, όπου συγκρίθηκε η κλασσική διερεύνηση της σταθερής στηθάγχης με τεστ κοπώσεως έναντι της προσθήκης αξονικής                                 στεφανιογραφίας:

a.       Η επίπτωση θανατηφόρου εμφράγματος στα 5 έτη ήταν ίδια στα δύο σκέλη

b.      Η ανάδειξη της μη αποφρακτικής αθηρωμάτωσης και η έγκαιρη έναρξη αγωγής με στατίνη και ασπιρίνη οδήγησε σε μείωση του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (ΟΕΜ/θάνατος) στην ομάδα της αξονικής στεφανιογραφίας

c.       Η θνητότητα στην 5 ετία στην ομάδα της αξονικης στεφανιογραφίας ήταν χαμηλότερη

d.      Οι στεφανιογραφίες και οι αγγειοπλαστικές στην ομάδα της αξονικής στεφανιογραφίας ήταν πολύ περισσότερες.

       4.      Σε περίπτωση διερεύνησης αιμοδυναμικής σημασίας (πρόκληση ισχαιμίας) ανώμαλης έκφυσης στεφανιαίας αρτηρίας ποια από τις παρακάτω δοκιμασίες θα επιλέγατε;

a.       SPECT MPI με αδενοσίνη

b.      SPECT MPI με διπυριδαμόλη

c.       SPECT MPI με δοβουταμίνη

d.      SPECT MPI με δοκιμασία κοπώσεως σε τάπητα

e.       SPECT MPI με ρεγαδενοσόνη

f.        Το c και το d

                Σωστές απαντήσεις

                     1.      F

                     2.      A

                     3.      B

                    4.      F