9.3 Περιστατικά με ενδοκαρδίτιδα

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στο περιστατικό μας μια νεαρή ασθενής χωρίς γνωστή βαλβιδοπάθεια ή άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες εμφάνισε ΛΕ αυτόχθονος μιτροειδούς βαλβίδας από MSSA με σοβαρές εξωκαρδιακές επιπλοκές, πιθανώς στα πλαίσια μικροβιαιμίας μετά από πρόσφατη οδοντιατρική επέμβαση. Η αδυναμία ελέγχου της λοίμωξης και κυρίως η εμφάνιση αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησης οδήγησαν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση με αντικατάσταση της βαλβίδας. Πέρα από τις κλινικά εμφανείς επιπλοκές οι οποίες αναγνωρίστηκαν κλινικά και απεικονιστικά κατά τις πρώτες ημέρες νοσηλείας (δερματικές βλάβες, εγκεφαλικά εμβολικά έμφρακτα), η ασθενής παρουσίασε επιπρόσθετες σοβαρές επιπλοκές (σπληνικά έμφρακτα, μυκωτικό ανεύρυσμα κλάδου άνω μεσεντερίου) οι οποίες παρέμειναν αδιάγνωστες πιθανόν για σημαντικό χρονικό διάστημα, λόγω της απουσίας ειδικών κλινικών εκδηλώσεων, οδηγώντας σε σημαντική παράταση της νοσηλείας και απαιτώντας την συνδρομή άλλων ειδικοτήτων για την λήψη αποφάσεων. Η χρήση πολλαπλών απεικονιστικών τεχνικών (CT, MRI και PET/CT) επέτρεψαν τη διάγνωση αυτών των επιπλοκών, συμβάλλοντας στην ομαλή πορεία της νόσου. Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την σημασία της απεικόνισης τόσο για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της ΛΕ αυτής καθαυτής, όσο και για την έγκαιρη αναγνώριση σοβαρών εξωκαρδιακών επιπλοκών, που αν παραμείνουν αδιάγνωστες θέτουν σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί την απεικονιστική εξέταση πρώτης γραμμής για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της ΛΕ. Διαθωρακική ηχωκαρδιογραφική εξέταση πρέπει να διενεργείται σε κάθε περίπτωση κλινικής υποψίας ΛΕ (ιστορικό, εμπύρετο, νέο ή μεταβληθέν προϋπάρχον καρδιακό φύσημα, εμβολικά περιφερικά φαινόμενα) (ESC Guidelines 2015, Class of recommendation I – Level of evidence B), ενώ σε περίπτωση αρνητικής ή μη διαγνωστικής εξέτασης ή σε ασθενείς με προσθετική βαλβίδα ή ενδοκαρδιακή συσκευή, ενδείκνυται η διενέργεια διοισοφαγείου μελέτης (I-B). Η διενέργεια διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφήματος ενδείκνυται γενικότερα σε κάθε περίπτωση ΛΕ ακόμα και με θετική διαθωρακική εξέταση, με εξαίρεση την ΛΕ αυτόχθονος βαλβίδας των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, όπου η διαθωρακική μελέτη είναι συνήθως διαγνωστική (ΙΙa-C). Σε περίπτωση αρνητικής εξέτασης για ΛΕ και εφόσον η κλινική υποψία παραμένει ισχυρή, η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά από 5-7 ημέρες (I-C) [1]. Η διάγνωση της ΛΕ βασίζεται στην απεικόνιση εκβλάστησης ή άλλης βαλβιδικής ή παραβαλβιδικής βλάβης (π.χ. απόστημα, ψευδοανεύρυσμα ή fistula, διάτρηση βαλβίδας, ανεύρυσμα), που αποτελεί μείζον διαγνωστικό κριτήριο σύμφωνα με τα τροποποιημένα κριτήρια κατά Duke [1]. Η ευαισθησία της διαθωρακικής εξέτασης στην απεικόνιση εκβλαστήσεων φτάνει το 70-75% για τις αυτόχθονες και το 50% για τις προσθετικές βαλβίδες, ενώ σημαντικά υψηλότερη ευαισθησία παρουσιάζει η διοισοφάγειος μελέτη τόσο στην περίπτωση των αυτοχθόνων (~90%) όσο και των προσθετικών βαλβίδων (~92%). Η ειδικότητα και των δύο μεθόδων υπερβαίνει το 90% [1-3]. Στη ΛΕ των βαλβίδων των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, η ευαισθησία της διαθωρακικής μελέτης πλησιάζει αυτήν της διοισοφαγείου. Η διαγνωστική ακρίβεια του υπερήχου περιορίζεται σε περιπτώσεις προϋπάρχουσας βαλβιδικής βλάβης-εκφύλισης, μικρών εκβλαστήσεων (<2mm), προσθετικής βαλβίδας ή ενδοκαρδιακών συσκευών, όπου απαιτείται η χρήση πρόσθετων απεικονιστικών τεχνικών. Εκτός από τη διάγνωση, σημαντική είναι η συμβολή της ηχωκαρδιογραφίας και στην παρακολούθηση της νόσου. Η αξιολόγηση της βαλβιδικής βλάβης-δυσλειτουργίας καθώς και καρδιακών αιμοδυναμικών παραμέτρων, η εξέλιξη των εκβλαστήσεων και η εμφάνιση τοπικών επιπλοκών, είναι συνήθως καθοριστικής σημασίας για τον χρόνο χειρουργικής επέμβασης. Κάθε υποψία νέας επιπλοκής (νέο φύσημα, καρδιακή ανεπάρκεια, εμβολή, εμμένον εμπύρετο, διαταραχές αγωγής) πρέπει να οδηγεί σε νέα ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση (I-B), ενώ επανάληψη της εξέτασης ενδείκνυται ακόμα και σε κλινικά ανεπίπλεκτη νόσο, για την αναγνώριση σιωπηλών επιπλοκών καθώς και για την παρακολούθηση του μεγέθους των εκβλαστήσεων (IIa-B). Τέλος, ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση πρέπει να γίνεται τόσο διεγχειρητικά (I-B) όσο και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας (I-C) [1]. Στην δική μας περίπτωση η υπερηχοκαρδιογραφία οδήγησε στην αρχική οριστική διάγνωση της ΛΕ και συγχρόνως παρείχε πληροφορίες (διάτρηση οπίσθιας γλωχίνας μιτροειδούς, σοβαρή ανεπάρκεια της βαλβίδας, μέγεθος εκβλαστήσεων) καθοριστικής σημασίας για την λήψη κλινικών αποφάσεων, κυρίως αναφορικά με τον χρόνο χειρουργικής παρέμβασης.
Το τρισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί μια χρήσιμη συμπληρωματική εξέταση, η οποία εφαρμόζεται πλέον όλο και πιο συχνά σε ασθενείς με ΛΕ. Η βασική του χρησιμότητα έγκειται στην προσφορά επιπρόσθετων πληροφοριών αναφορικά με την εντόπιση, τη μορφολογία και το μέγεθος των εκβλαστήσεων (αξιολόγηση εμβολικού κινδύνου) καθώς και για την ανατομία της προσβληθείσας βαλβίδας. Επιπλέον, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην απεικόνιση επιπλοκών της νόσου (διάτρηση ή αποκόλληση βαλβίδας) [4,5]. Συνεπώς, μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό εργαλείο για την αξιολόγηση-παρακολούθηση και την αντιμετώπιση της ΛΕ, τόσο για τον καρδιολόγο όσο και για τον καρδιοχειρουργό
Παρά το γεγονός ότι η ΛΕ προσβάλει πρωτίστως την καρδιά, ουσιαστικά αποτελεί συστηματική νόσο καθώς αρκετά συχνά σχετίζεται με ποικίλες εξωκαρδιακές επιπλοκές ενίοτε απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς (εμβολικά έμφρακτα, μεταστατικές λοιμώξεις-αποστήματα οργάνων, μυκωτικά ανευρύσματα). Η εντόπιση αυτών των επιπλοκών ποικίλει και αφορά συνήθως το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), τον σπλήνα και άλλα ενδοκοιλιακά όργανα καθώς και το μυοσκελετικό σύστημα, τους πνεύμονες, την αορτή αλλά και μικρότερες αρτηρίες (υπό μορφή εμβολής, ανευρύσματος ή αγγειίτιδας) [6]. Οι επιπλοκές αυτές άλλοτε εκδηλώνονται με θορυβώδη κλινική εικόνα κι άλλοτε με άτυπα και ήπια συμπτώματα, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις παραμένουν κλινικά σιωπηλές, με αποτέλεσμα την καθυστερημένη διάγνωση ή και την αδυναμία ανίχνευσής τους (σιωπηλά εμβολικά επεισόδια ανιχνεύονται σε ποσοστό 20-50% των ασθενών με ΛΕ) [1,7,8]. Επιπλέον, η διάγνωση περιφερικών αγγειακών φαινομένων (π.χ. εμβολές, ανευρύσματα, αιμορραγίες) εντάσσεται στα (ελάσσονα) διαγνωστικά κριτήρια της ΛΕ [1]. Λόγω των πολλών πιθανών εντοπίσεων και των συχνά άτυπων εκδηλώσεων απαιτείται η χρήση πολλαπλών απεικονιστικών τεχνικών όπως η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI) και οι τεχνικές πυρηνικής απεικόνισης (18F-FDG PET/CT, WBC SPECT/CT) [6].
Η CT παρέχει τη δυνατότητα ταχείας ολοσωματικής απεικόνισης για την ανίχνευση με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια περιφερικών εμφράκτων και αποστημάτων σε ενδοκοιλιακά όργανα, το ΚΝΣ, τους πνεύμονες καθώς και το μυοσκελετικό σύστημα. Η CT αγγειογραφία επιτρέπει την απεικόνιση του συστηματικού αρτηριακού δικτύου καθιστώντας δυνατή την ανίχνευση αγγειακών επιπλοκών όπως μυκωτικά ανευρύσματα, ενώ με την τεχνική της τρισδιάστατης ανασύστασης εικόνων καθίσταται εφικτή η εύληπτη τρισδιάστατη απεικόνιση των αγγειακών αλλοιώσεων [9,10]. Η MRI αποτελεί την αποτελεσματικότερη τεχνική για την απεικόνιση των επιπλοκών του ΚΝΣ με ευαισθησία υψηλότερη της CT. Το ποσοστό των ασθενών με ΛΕ που εμφανίζουν παθολογικά ευρήματα στην MRI εγκεφάλου εκτιμάται στο 60-80% και αφορά κυρίως βλάβες ισχαιμικού τύπου (50-80%) και σπανιότερα αιμορραγίες, αποστήματα ή μυκωτικά ανευρύσματα [8,11]. Σε ασθενείς με νευρολογικό έλλειμμα η MRI είναι παθολογική στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, ενώ ακόμα και σε ασθενείς χωρίς νευρολογικά συμπτώματα η MRI αναδεικνύει παθολογικά ευρήματα σε ποσοστό που ξεπερνά το 50% [12,13]. Παρά την υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια της MRI, η χρήση της σε ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα είναι δυσχερής, καθιστώντας την CT ασφαλέστερη και πιο εφικτή μέθοδο. Σημαντική είναι επίσης και η συμβολή της πυρηνικής απεικόνισης και ειδικότερα της 18F-FDG PET/CT (η οποία και χρησιμοποιήθηκε στην περίπτωση μας), καθώς μας παρέχει τη δυνατότητα ανίχνευσης περιφερικών εμβολών και μεταστατικών λοιμώξεων, συμβάλλοντας σημαντικά στη διάγνωση κλινικά σιωπηλών επιπλοκών σε όλο το σώμα, με εξαίρεση την περιοχή του εγκεφάλου (λόγω υψηλού μεταβολισμού) [14]. Η μέθοδος βασίζεται στην χορήγηση του ραδιοφαρμάκου φθοριο-18-δεσοξυ-d-γλυκόζη (18F-FDG) και στην πρόσληψη του από ενεργοποιημένα φλεγμονώδη κύτταρα, αναδεικνύοντας με αυτόν τον τρόπο εστίες λοίμωξης-φλεγμονής [9]. Ο βαθμός πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από τους ιστούς εκφράζεται ποσοτικά μέσω του δείκτη SUV (standardized uptake value), η τιμή του οποίου είναι ενδεικτική της μεταβολικής δραστηριότητας των ιστών (αυξημένη σε περίπτωση νεοπλασίας ή φλεγμονής) [15]. Ο συνδυασμός των μεθόδων PET και CT μας δίνει τη δυνατότητα λήψης συνδυασμένης λειτουργικής και ανατομικής (αντίστοιχα) πληροφορίας.
Στην περίπτωση μας, η ασθενής παρουσίασε σημαντικές εξωκαρδιακές επιπλοκές, οι οποίες διαγνώστηκαν με τη διενέργεια CT (σπληνικά έμφρακτα), MRI (εγκεφαλικά έμφρακτα) και CT αγγειογραφίας (μυκωτικό ανεύρυσμα κλάδου της άνω μεσεντερίου αρτηρίας), ενώ με τη χρήση 18F-FDG PET/CT αποκλείστηκε η παρουσία αποστημάτων και ενεργού λοίμωξης στις βλάβες. Οι πληροφορίες αυτές επηρέασαν σημαντικά τον χρόνο της επέμβασης, ενώ στην περίπτωση του μυκωτικού ανευρύσματος οδηγήσαν στην απόφαση για συντηρητική αντιμετώπιση καθώς και στην ολοκλήρωση της νοσηλείας με περισσότερα δεδομένα για την ασφάλεια και την μελλοντική παρακολούθηση της ασθενούς.
Συμπερασματικά λοιπόν, γίνεται αντιληπτή η μεγάλη αξία της χρήσης ποικίλων απεικονιστικών τεχνικών, βάσει κλινικών ενδείξεων, για τη διάγνωση, την παρακολούθηση και την λήψη αποφάσεων τόσο για τις καρδιακές όσο και για τις εξωκαρδιακές επιπλοκές της ΛΕ. Σε ορισμένες δε περιπτώσεις και υπό προϋποθέσεις, η προληπτική διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων με σκοπό την αναζήτηση (σοβαρών) κλινικά σιωπηλών εξωκαρδιακών επιπλοκών, θα μπορούσε δυνητικά να βελτιώσει την πρόγνωση των ασθενών.