Περιστατικά ενδοκαρδίτιδας
Βελεγράκη Ειρήνη¹,Ευστράτιος Κατσιάνος², Κλέττας Δημήτριος³, Στεφανίδης Αλέξανδρος¹
¹ Α΄ Kαρδιολογική Kλινική, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας “Άγιος Παντελεήμων”
² Γ΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»
³ Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Ιπποκράτειο
1ο Περιστατικό
Ενδοκαρδίτιδα βιοπροσθετικής βαλβίδας. Η σημασία της επανεκτίμησης του ασθενούς.
Ασθενής 65 ετών νοσηλεύεται σε παθολογική κλινική λόγω πυρετού ως 38 C από μια εβδομάδα. Πριν από 25 μέρες είχε υποβληθεί σε επέμβαση αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας με βιοπροσθετική (ομοιομόσχευμα). Στις καλλιέργειες αίματος που ελήφθησαν δεν αναπτύχθηκε κάποιος μικροοργανισμός. Την πρώτη εβδομάδα νοσηλείας του πραγματοποιήθηκε διαθωρακική και ακόλουθα διοισοφάγειος μελέτη (TOE) (video 1).Στην πρώτη TOE μελέτη δεν παρατηρήθηκαν υπερηχογραφικά στοιχεία ενδοκαρδίτιδας. Ο ασθενής δεν απυρετεί παρά την αντιβιοτική αγωγή που λαμβάνει και η μελέτη επαναλαμβάνεται λόγω ισχυρής κλινικής υποψίας.
Στην δεύτερη μελέτη (12 ημέρες μετά) (video 2) διαπιστώνεται ήπια πάχυνση των πτυχών της αορτικής βαλβίδας, χωρίς ωστόσο η απεικονιστική αυτή εξέλιξη να αποτελεί ειδικό εύρημα ενδοκαρδίτιδας. Ο ασθενής απυρετεί για μερικές ημέρες, εξέρχεται του νοσοκομείου, αλλά εν τέλει σε επανεισαγωγή του λόγω υποτροπής του πυρετού, 2 μήνες μετά, (video 3) απεικονίζεται κυματίζουσα δομή – εκβλάστηση στην μη στεφανιαία πτυχή της αορτικής βαλβίδας. Η κίνηση της εξαρτάται από την κίνηση της βαλβίδας και είναι πιο έντονη και «χαοτική».
video 1. 1η διαοισοφάγειος μελέτη. Μεσο-οισοφαγική τομή της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονα. Χωρίς παθολογικά ευρήματα.
video 2. 2η μελέτη. Πάχυνση των πτυχών της αορτικής βαλβίδας.
video 3. 3η μελέτη. Εκβλάστηση στην κοιλιακή επιφάνεια στεφανιαίας πτυχής της αορτικής βαλβίδας
2ο Περιστατικό
Επιπλοκή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αορτικής βαλβίδας. Σχηματισμός αορτοκοιλοτικού συριγγίου.
Άνδρας 68 ετών προσήλθε στο τμήμα επειγόντων με ορθόπνοια και πυρετό (μέχρι 39ο C) διάρκειας 10 ημερών. Η αρτηριακή του πίεση ήταν 130/50mmHg και οι σφύξεις του 110/λεπτό. Κατά την ακρόαση των καρδιακών ήχων διαπιστώθηκε συστολικό φύσημα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά. Επιπρόσθετα ο ασθενής παρουσίαζε υποτρίζοντες ήχους σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα καταγράφηκε φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
Ο ασθενής εισήχθη σε παθολογική κλινική, ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος και τέθηκε εμπειρικά ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή με κεφουροξίμη και νετιλμικίνη. Ο πυρετός του αποδόθηκε σε λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού.
Μετά από τρεις ημέρες η κλινική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε αιφνίδια με πτώση του κορεσμού οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα και υπόταση (80/40mmHg). Μεταφέρθηκε σε γενική μονάδα εντατικής θεραπείας και κρίθηκε αναγκαίο να τεθεί σε υποστήριξη με μηχανικό αερισμό. Η γενική κατάσταση του επί 10 ημέρες ήταν κρίσιμη με έναρξη πολυοργανικής ανεπάρκειας. Ακολούθως ζητήθηκε καρδιολογική εκτίμηση και αποφασίστηκε η διενέργεια διοισοφαγείου ηχωκαρδιογραφήματος.
Κατά την διενέργεια του διαπιστώθηκαν η παρουσία εκβλάστησης στη δεξιά στεφανιαία πτυχή της αορτικής βαλβίδας η οποία επιπρόσθετα προέπιπτε προκαλώντας σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια από τη βαλβίδα. Διαπιστώθηκε επίσης ρήξη του δεξιού κόλπου του Valsalva στον δεξιό κόλπο (Eικόνες 1, 2, video 4) με δημιουργία αορτοκοιλοτικού συριγγίου. Ο ασθενής ήταν σε ιδιαίτερα βαριά κατάσταση και εξέπνευσε 24 ώρες μετά την τελική διάγνωση
Εικόνα 1. Μεσο-οισοφαγική τομή της αριστερής κοιλίας κατά τον επιμήκη άξονα. Εκβλάστηση στη δεξιά στεφανιαία πτυχή της αορτικής βαλβίδας.
Εικόνα 2. Μεσο-οισοφαγική τομή της αριστερής κοιλίας κατά τον βραχύ άξονα. Ρήξη του δεξιού κόλπου του Valsalva στον δεξιό κόλπο. Σχηματισμός αορτοκοιλοτικού συριγγίου.
Video 4. Διαοισοφάγειος μελέτη. Απεικόνιση αορτοκοιλοτικού συριγγίου.
3ο Περιστατικό
Ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q.
Ινδός ασθενής 35 ετών, προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία λόγω πυρετού και δύσπνοιας, αναφέροντας επίσης σημαντική αδυναμία, ανορεξία και καταβολή. Ο ασθενής μετοίκησε στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια και εργάζεται σε ανθοκήπιο. Πριν από έναν μήνα είχε εξετασθεί σε περιφερειακό ιατρείο λόγω παρόμοιων συμπτωμάτων, οπότε και συνεστήθη η παραπομπή σε νοσοκομείο. Έλαβε σε εξωτερική βάση για κάποιες ημέρες αντιβιοτική αγωγή, εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά και μεθυλπρεδνιζολόνη χωρίς ουσιαστική βελτίωση.
Ο ασθενής παρουσιάζε όψη πάσχοντα, απίσχναση, ταχύπνοια (>25 αναπνοές/λεπτό), οιδήματα σφυρών και βλεφάρων, παρουσία μελαγχρωστικών κηλίδων στις κνήμες και δάχτυλα των ακρών ποδών (μεταθρομβωτικές βλάβες) και πληκτροδακτυλία. Η θερμοκρασία του ήταν 38ºC και η αρτηριακή του πίεση 120/60 mmHg. Από την ακρόαση καρδιάς διαπιστώθηκε καλπαστικός ρυθμός και συνύπαρξη συστολοδιαστολικού φυσήματος αορτικής βαλβίδας.Τρίζοντες ήχοι υπήρχαν σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Η ψηλάφηση της κοιλιάς του ανέδειξε ηπατοσπληνομεγαλία.
Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε σοβαρή αναιμία (Ht:14.8%), λευκοκυττάρωση (14.000/ml, 86.2% ουδετερόφιλα), νεφρική δυσλειτουργία και επηρεασμένη ηπατική βιοχημεία. Η CT θώρακος – κοιλίας ανέδειξε εικόνα πνευμονικής συμφόρησης, ηπατοσπληνομεγαλία, ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας και δεξιάς μηριαίας αρτηρίας (εικόνα 3).
To διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς αποκάλυψε έκκεντρη υπερτροφία αριστερής κοιλίας με σχετικά επηρεασμένη συσταλτικότητα απόρροια χρόνιας φόρτισης όγκου αριστερών κοιλοτήτων λόγω σοβαρού βαθμού ανεπάρκειας δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Η αορτική ρίζα εμφάνιζε επίσης ανευρυσματική διάταση. Επιπρόσθετο εύρημα ήταν μεγάλη εκβλάστηση επί της δεξιάς πτυχής της αορτικής βαλβίδας με εναπόθεση ασβεστίου (ένδειξη χρονιότητας), ενώ μικρότερη εκβλάστηση υπήρχε και στην μιτροειδή βαλβίδα (εικόνες 4,5, video 5)
Μετά το εύρημα αυτό εστάλησαν 4 ζεύγη καλλιεργειών αίματος για κοινά μικρόβια και στελέχη HACEK και ανοσολογικός έλεγχος. Κρίθηκε επίσης απαραίτητη η βιοψία ήπατος, μυελόγραμμα και οστεομυελική βιοψία, καθώς και λήψη καλλιεργειών μυελού για κοινά μικρόβια, βρουκέλλα και βάκιλο Koch. Αν και οι καλλιέργειες αίματος απέβησαν αρνητικές, ο ορολογικός έλεγχος για Coxiella Burnetti θετικοποιήθηκε. Συγκεκριμμένα διαπιστώθηκαν με έμμεσο ανοσοφθορισμό αντισώματα έναντι των αντιγόνων φάσης І και Џ της Coxiella Burnetti (IgG phase І ≥1/16000, IgM phase І 1/2048, IgG phase Џ ≥1/16000 , IgM phase Џ 1/256). Mε βάση τα παραπάνω τέθηκε και η διάγνωση.
Αμέσως μετά την επιβεβαίωση της λοιμώξεως από Coxiella, έγινε έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας με δοξυκυκλίνη 100 mg × 2 και υδρόξυχλωροκίνη 200 mg × 1. Πέντε ημέρες μετά λόγω πολλαπλών εμετών έγινε διακοπή της υδροξυχλωροκίνης και προστέθηκε σιπροφλοξασίνη 200 mg × 2. Σε αυτό το σημείο ζητήθηκε η γνώμη καρδιοχειρουργών για το ενδεχόμενο άμεσης επέμβασης. Οι τελευταίοι θεώρησαν ως προτιμότερη την κατ’ αρχήν συντηρητική αντιμετώπιση λόγω της συνύπαρξης μυκωτικών ανευρυσμάτων, τα οποία ενδεχόμενα θα μπορούσαν να μολύνουν προσθετική βαλβίδα. Αποφασίστηκε αντιθέτως σπληνεκτομή και αφαίρεση του ανευρύσματος της σπληνικής αρτηρίας. Μετά από 12 περίπου εβδομάδες νοσηλεία, ο ασθενής μπήκε σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης λόγω επιδείνωσης της νεφρικής ανεπάρκειας. Κατά την αποθεραπεία σε άλλο νοσηλευτικό ίδρυμα και μετά εμφάνιση εικόνας οξείας κοιλιάς ο ασθενής απεβίωσε με οξεία κυκλοφορική κατέρριψη.
Συζήτηση
Ο πυρετός Q είναι μια ζωονόσος που προκαλείται από τη ρικέτσια Coxiella Burnetii. Έχει σχεδόν παγκόσμια γεωγραφική κατανομή, και προσβάλλει άνδρες και γυναίκες σε αναλογία 3:1. Οι ξενιστές είναι βοοειδή, αιγοπρόβατα, κατοικίδια ζώα, τρωκτικά, πουλιά και κρότωνες (τσιμπούρια). Η μετάδοση γίνεται κυρίως αερογενώς και από την πεπτική οδό. Η κλινική εικόνα του πυρετού Q κυμαίνεται από ασυμπτωματική λοίμωξη, οξεία προσβολή (με επιπλοκές απ’ το καρδιαγγειακό την μυοκαρδίτιδα και την περικαρδίτιδα) ως και χρόνια λοίμωξη. Η ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται στο 70% των περιπτώσεων χρόνιου πυρετού Q, αλλά μόνο στο 0,76% των περιπτώσεων της οξείας λοίμωξης. Η τελευταία φαίνεται πως αποτελεί μια αυτοάνοση επιπλοκή σχετιζόμενη με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Επιπλέον, η ενδοκαρδίτιδα από τον πυρετό Q αντιπροσωπεύει το 10% των περιστατικών ενδοκαρδίτιδας με αρνητικές καλλιέργιες αίματος. Προσβάλλονται κυρίως άνδρες άνω των 40 ετών, ανοσοκατεσταλμένα άτομα, έγκυες γυναίκες και ασθενείς με υποκείμενη βαλβιδοπάθεια.
Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν συστηματικά συμπτώματα όπως αδυναμία, απώλεια βάρους, κόπωση, ρίγη, ανορεξία και νυχτερινές εφιδρώσεις. Ο πυρετός υπάρχει στην αρχή της νόσου στα 2/3 των περιπτώσεων. Μη καρδιακές εκδηλώσεις της ενδοκαρδίτιδας μπορεί να είναι ηπατοσπληνομεγαλία, πληκτροδακτυλία, νεφρική ανεπάρκεια και πορφυρικό εξάνθημα στα άκρα και τους βλεννογόνους.
Σε ασθενείς με υποξεία ή χρόνια λοίμωξη, οι εκβλαστήσεις σπάνια απεικονίζονται με διαθωρακικό ή διαοισοφάγειο υπερηχογράφημα. Όταν υπάρχουν συνήθως είναι μικρές και είναι δύσκολο να εντοπιστούν. Η μιτροειδής και αορτική βαλβίδα προσβάλλονται συχνότερα. Άλλα ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα είναι η βαλβιδική πάχυνση και στένωση,η ασβεστοποίηση των γλωχίνων, το περιβαλβιδικό απόστημα και η περικαρδιακή συλλογή. Όπως και με τη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας που οφείλεται σε άλλα παθογόνα, το διαοισοφάγειο υπερηχογράφημα (ΤΕΕ) είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος από το διαθωρακικό, αλλά και τα δύο έχουν περιορισμένη ευαισθησία στην ανίχνευση ενδοκαρδίτιδας από πυρετό Q.
Η PET/ CT τομογραφία με την χρήση 18F-FDG μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας. Βοηθά στον εντοπισμό της σε ασθενείς με ορολογικές ενδείξεις μόλυνσης από C. Burnetii. Επιπλέον, μπορεί να ανιχνεύσει τα μυκωτικικά ανευρύσματα. Η χρήση της για την παρακολούθηση ανταπόκρισης των ασθενών στη θεραπεία δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.
Μπορεί κανείς να υποπτευθεί ενδοκαρδίτιδα από πυρετό Q σε άτομα με ιστορικό οξέος πυρετού Q και υποκείμενη βαλβιδοπάθεια, στις έγκυες γυναίκες και τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Επιπλέον σε ασθενείς χωρίς ιστορικό οξέος πυρετού Q αλλά με παράγοντες κινδύνου για μόλυνση από C. Burnetii όπως επαφή με ζώα εκτροφής, διαβίωση σε αγρόκτημα ή εργασία σε σφαγείο. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν ενδοκαρδίτιδα με αρνητικές καλλιέργειες αίματος και μη ειδικά συστηματικά συμπτώματα όπως και ηπατομεγαλία, αιματουρία και βαλβιδοπάθεια.
Η θεραπεία της ενδοκαρδίτιδας από πυρετό Q είναι δύσκολη, με συχνές υποτροπές. Χρησιμοποιείται κυρίως ο συνδυασμός δοξυκυκλίνης με υδροξυχλωροκίνη για τουλάχιστον 18 μήνες με ταυτόχρονη παρακολούθηση του τίτλου των αντισωμάτων. Επί αποτυχίας της αντιβιοτικής αγωγής, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο για αντικατάσταση της βαλβίδας.
Κey learning points.
⦁ Διαθωρακικό υπερηχογράφημα πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.
⦁ Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα πραγματοποιείται όταν στο διαθωρακικό τίθεται υποψία ενδοκαρδίτιδας, όταν ο ασθενής έχει προσθετική βαλβίδα ή φέρει ενδοκαρδιακή συσκευή. Η μόνη περίπτωση που η διαθωρακική μελέτη κρίνεται επαρκής είναι σε χαμηλή κλινική υποψία ενδοκαρδίτιδας με καλή ποιότητα εικόνων.
⦁ Εκτός από την διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας μέσω της ηχωκαρδιογραφίας αναγνωρίζονται οι επιπλοκές της όπως βαλβιδική διάτρηση, σχηματισμός αποστήματος και συριγγίου. Τα ευρήματα που υποδηλώνουν την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης είναι σοβαρή βαλβιδική ανεπάρκεια με σημεία καρδιακής ανεπάρκειας, απόστημα, μεγάλη εκβλάστηση (> 10 mm) και αύξηση του μεγέθους της εκβλάστησης παρά την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία.
⦁ Οι τεχνικές PET/CT και SPECT/CT μπορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας προσθετικής βαλβίδας αλλά και στον εντοπισμό αποστήματος ή ψευδοανευρύσματος.
Βιβλιογραφία.
⦁ Infective Endocarditis: A Contemporary Review, Scott A.et al. Mayo Clin Proc. (2020)
⦁ Καρδιαγγειακή απεικόνιση, Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος, Ιωάννης Παρασκευαίδης, έκδοση 2019
⦁ Υπερηχοκαρδιογραφία στην κλινική πράξη, Κωνσταντίνα Αγγέλη, Δημήτριος Τούσουλης, έκδοση 2019
⦁ Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Scott A. Et al.European Journal of Echocardiography (2010)
⦁ ESC Guidelines for the management of infective endocarditis (2015)
⦁ Aorto-right atrial fistula: Late complication of tricuspid valve infective endocarditis, Pedro A Villablanca et al. World J Cardiol (2014)
⦁ Ten-year experience of Q fever endocarditis in a tertiary cardiac center in Saudi Arabia International Journal of Infectious Diseases (2019)
⦁ Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality, Anguera et al. European Heart Journal (2005)
⦁ Update on Infective Endocarditis. Current Problems in Cardiology Bashore TM, Cabell C, Fowler Jr V. (2006)
⦁ Antiphospholipid Antibody Syndrome with Valvular Vegetations in Acute Q Fever. Million at al, Clin Infect Dis. (2016)
⦁ Chronic Q fever. Ninety-two cases from France, including 27 cases without endocarditis. Brouqui et al. Arch Intern Med. (1993)
⦁ Localizing chronic Q fever: a challenging query. Barten DG et al. BMC Infect Dis. (2013)
⦁ 18-FDG PET/CT localized valvular infection in chronic Q fever endocarditis. Wang S. et al J Nucl Cardiol. (2015)
⦁ 18-FDG PET/ CT Scan in the Diagnosis and Follow-up of Chronic Q fever Aortic Valve Endocarditis Chieng D et al. Heart Lung Circ. (2016)