Επιπλεγμένη ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας
Κάσινος Νέαρχος, Καλέση Άλκηστις-Ελένη, Καρακώστα Μαρία, Βασσάκη Μαρία
Κέντρο Εκπαίδευσης Ηχωκαρδιογραφίας Νοσοκομείου Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ» (Κ.Ε.Η.Τ.)
Παρουσίαση περιστατικού
Περιγράφεται η περίπτωση άνδρα 43 ετών αιτιώμενου εμπυρέτου από ημερών, με ιστορικό χρήσης ενδοφλέβιων ουσιών και τοποθέτησης μεταλλικής πρόθεσης στη θέση της αορτικής βαλβίδας προ 2ετίας λόγω ενδοκαρδίτιδας.
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη, στην οποία διαπιστώθηκε αριστερή κοιλία καλής συνολικής συσπαστικότητας και καλώς λειτουργούσα προσθετική βαλβίδα με μικρού βαθμού ανεπάρκεια (βίντεο 1,2, εικόνα 3). Λόγω ισχυρής κλινικής υποψίας διενεργήθηκε διοισοφάγειος μελέτη όπου παρατηρήθηκαν μικρές επιμήκεις προσεκβολές στην κοιλιακή επιφάνεια της προσθετικής βαλβίδας, ενώ η παρουσία πάχυνσης του οπίσθιου τοιχώματος της αορτής έθεσε την υποψία παραβαλβιδικού αποστήματος (βίντεο 4).
Στη συνέχεια ζητήθηκε αξονική τομογραφία εγκεφάλου-θώρακος-κοιλιάς, η οποία δεν ανέδειξε σηπτικά έμβολα και δεν κατάφερε να αποσαφηνίσει την πάχυνση του αορτικού τοιχώματος. Ο ασθενής απυρέτησε , αφού του χορηγήθηκε αρχικά εμπειρική αντιβιοτική αγωγή και ακολούθως η κατάλληλη αγωγή βάσει αντιβιογράμματος (απομόνωση MSSA σε καλλιέργειες αίματος).
Μετά την πάροδο λίγων ημερών επαναλήφθηκε διαθωρακική μελέτη όπου καταγράφεται μικρή επιδείνωση της ανεπάρκειας (βίντεο 5), ενώ στo διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα απεικονίζεται πλέον σπηλαιοποιήση της προϋπάρχουσας πάχυνσης (βιντεο 6,7),
επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση του παραβαλβιδικού αποστήματος. Σε αυτό το σημείο έγιναν ανεπιτυχείς προσπάθειες διακομιδής του ασθενούς σε Καρδιοχειρουργικό Κέντρο για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, οπότε παρέμεινε νοσηλευόμενος στην Καρδιολογική Κλινική για ακόμη 2 εβδομάδες.
Σε τριδιάστατη διοισοφάγειο μελέτη, που προηγήθηκε της μεταφοράς του ασθενούς σε Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, διαπιστώνεται πλέον παρουσία ψευδοανευρύσματος με κλυδασμό της αποστηματικής κοιλότητας (βίντεο 8,9), ενώ η χρήση του έγχρωμου Doppler αναδεικνύει επικοινωνία με το χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (βίντεο 10).
Τελικά ο ασθενής, αφού υπεβλήθη σε επιτυχημένη αντικατάσταση της μεταλλικής βαλβίδας με βιοπροσθετική και σύγκλειση της αποστηματικής κοιλότητας, επέστρεψε στην Καρδιολογική Κλινική για ολοκλήρωση της θεραπείας.
Συζήτηση
Η επέκταση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας παραβαλβιδικά είναι συχνή επιπλοκή , προσβάλοντας 10%–40% των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα φυσικής βαλβίδας και 56%– 100% αυτών με προσθετική 1 , αυξάνοντας σημαντικά τόσο τη νοσηρότητα όσο και τη θνητότητα. Σε μεγάλες αναδρομικές μελέτες ασθενών που χειρουργήθηκαν λόγω ενδοκαρδίτιδας, παραβαλβιδικά αποστήματα ανευρέθησαν έως και στο 1/3 των περιπτώσεων 2,3,4,5. Σε ενδοκαρδίτιδα φυσικών βαλβίδων που επιπλέκεται με παραβαλβιδικό απόστημα, η αορτική βαλβίδα προσβάλλεται συχνότερα από τις υπόλοιπες 3. Τα παραβαλβιδικά αποστήματα της αορτής έχουν οπίσθια εντόπιση στο 85% των ασθενών (μη στεφανιαίο κόλπο, ινώδη αορτομιτροειδική συμβολή, πρόσθιο μιτροειδικό δακτύλιο) 2,3, και ένα σημαντικό ποσοστό αυτών ανιχνεύεται διεγχειρητικά (περίπου το 35%)2,6.
Η ηχωκαρδιογραφία (διαθωρακική και διοισοφάγειος) αποτελεί την ενδεδειγμένη πρώτη εξέταση για την απεικόνιση εκβλαστήσεων, μορφολογικών ανωμαλιών των βαλβίδων, τοπικών επιπλοκών και την εκτίμηση των αιμοδυναμικών συνεπειών 7 . Επιπρόσθετα, υπολογίζει τον εμβολικό κίνδυνο, καθορίζει τον ιδανικό χρόνο χειρουργικής παρέμβασης και συμβάλλει καθοριστικά στην παρακολούθηση των ασθενών κατά τη νοσηλεία τους 8 . Η διοισοφάγειος εξέταση (TEE), λόγω καλύτερης ποιότητας εικόνων, εγγύτητας του μορφομετατροπέα και υψηλότερης ευαισθησίας/ειδικότητας συγκριτικά με τη διαθωρακική (TTE), ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις προσθετικών βαλβίδων και ενδοκαρδιακών συσκευών. Η διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες παραμένει προβληματική, κυρίως επειδή υπερηχοκαρδιογραφία και αιμοκαλλιέργειες (δλδ οι δυο θεμελιώδεις εξετάσεις) παρέχουν ασαφή αποτελέσματα σε ένα ποσοστό μεγαλύτερο του 20% των ασθενών με ενδοκαρδίτιδα, ιδίως στα αρχικά στάδια της νόσου 9. Η ακρίβεια του διαθωρακικού υπερηχοκαρδιογραφήματος στη διάγνωση αποστημάτων επηρεάζεται συχνά από την παρουσία ακουστικής σκιάς (εικόνα 1) λόγω της προσθετικής βαλβίδας ή έντονης ασβέστωσης (οπίσθια εντόπιση στην πλειονότητα των αποστημάτων) και ως εκ τούτου η ευαισθησία της μεθόδου είναι ιδιαίτερα χαμηλή (~30%). Αντιθέτως, η ευαισθησία του διοισοφαγείου , ιδίως με τη δυνατότητα της τριδιάστατης κεφαλής για ταυτόχρονη λήψη εικόνων σε διαφορετικά επιπέδα, φτάνει στο 90% . Η ειδικότητα των δύο μεθόδων συνδυαστικά ξεπερνάει το 90% 10.
Στη διαγνωστική φαρέτρα διερεύνησης ασθενών με υποψία ενδοκαρδίτιδας είναι σημαντική η συμβολή ακόμα τριών τεχνικών: η αξονική αγγειογραφία καρδιάς (CTA) για την ανάδειξη παραβαλβιδικών επιπλοκών, η ολοσωματική αξονική τομογραφία (CT) ή PET/CT για την απεικόνιση σηπτικών εμβόλων και η 18F- FDG PET/CT για την εκτίμηση ανώμαλης μεταβολικής δραστηριότητας γύρω από την περιοχή εμφύτευσης προσθετικής βαλβίδας ή ενδοκαρδιακών συσκευών 8.
Η CTA, πέρα της δυνατότητας να απεικονίζει το οίδημα ως αρχικό σημείο φλεγμονής, υπερέχει έναντι της ηχωκαρδιογραφίας στη διάγνωση παραβαλβιδικών επιπλοκών όπως αποστήματα και ψευδοανευρύσματα11,12,13. Αντιθέτως, η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία υπερέχει στην ανίχνευση εκβλαστήσεων. Στη μελέτη των Kim και συν. 14, μικρές εκβλαστήσεις (<10mm) σαφώς υποδιαγιγνώσκονται με CTA (52,8%) συγκριτικά με ΤEE (94,4%).
Η PET/CT μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμα τη φλεγμονή (πριν την εμφάνιση δομικών μεταβολών), εντοπίζει σηπτικά έμβολα και εκτιμά την εμπλοκή άλλων βαλβίδων και συσκευών 15,16. Η χρήση του 18F- FDG PET δεν φαίνεται να συνεισφέρει στις περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας φυσικής βαλβίδας, οπότε συστήνεται η χρήση του μόνο σε περιπτώσεις ύπαρξης προσθετικής βαλβίδας ή άλλης συσκευής 8. Η μέθοδος, λόγω περιορισμένης χρονικής και χωρικής διακριτικής ικανότητας, υπολείπεται κι αυτή της ηχωκαρδιογραφίας στην απεικόνιση μικρών ή ευκίνητων εκβλαστήσεων 17. Η διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης περιορίζεται από ανεπαρκή καταστολή της μυοκαρδιακής πρόσληψης του 18F- FDG, το χαμηλό επίπεδο φλεγμονής (ιδανικά να γίνεται η εξέταση πριν τη χορήγηση αντιβιοτικών >15 ημέρες)18 και την πρώιμη περίοδο (<3 μήνες) μετά την εμφύτευση προσθετικής βαλβίδας (ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω μετεγχειρητικής φλεγμονής). Στην τελευταία περίπτωση έχει θέση η επικουρική χρήση του σπινθηρογραφήματος με σημασμένα λευκοκύτταρα 19 . Παρακάτω προτείνεται ένας αλγόριθμος χρήσης των διαφόρων διαγνωστικών εξετάσεων σε ασθενείς με υποψία ενδοκαρδίτιδας προσθετικής βαλβίδας 20.
Βιβλιογραφικές αναφορές
⦁ Prendergast BD, et al. «Surgery for infective endocarditis: who and when?». Circulation 2010
⦁ David TE et al. «⦁ Surgical treatment of paravalvular abscess: long-term results». Eur J Cardiothorac Surg. 2007
⦁ Kirali K, et al. «⦁ Surgery for Aortic Root Abscess: A 15-Year Experience». Tex Heart Inst J. 2016
⦁ Anguera I, et al. «Periannular complications in infective endocarditis involving native aortic valves». Am J Cardiol 2006
⦁ Graupner C, et al. «Periannular extension of infective endocarditis». J Am Coll Cardiol 2002
⦁ Schneider AW et al. «⦁ Stentless bioprostheses: a versatile and durable solution in extensive aortic valve endocarditis». Eur J Cardiothorac Surg. 2016
⦁ Gomes A, et al. «Imaging infective endocarditis: adherence to a diagnostic flowchart and direct comparison of imaging techniques». J Nucl Cardiol. 2018
⦁ Habib G, et al. «2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM)». Eur Heart J. 2015
⦁ Dilsizian V, et al. «Adding or selecting imaging modalities for incremental diagnosis: a case study of 18FDG PET/CT in prosthetic valve endocarditis». JACC Cardiovasc Imaging 2013
⦁ Alizzi AM, et al. «Intracardiac fistulae: a rare complication of infective endocarditis». Heart Surg Forum 2011
⦁ Feuchtner GM, et al «Multislice computed tomography in infective endocarditis. comparison with transesophageal echocardiography and intraoperative findings». J Am Coll Cardiol 2009
⦁ Fagman E, et al «ECG-gated computed tomography: a new role for patients with suspected aortic prosthetic valve endocarditis». Eur Radiol 2012
⦁ Hryniewiecki T, et al. «The usefulness of cardiac CT in the diagnosis of perivalvular complications in patients with infective endocarditis». Eur Radiol 2019
⦁ Kim IC, et al .«Comparison of Cardiac Computed Tomography With Transesophageal Echocardiography for Identifying Vegetation and Intracardiac Complications in Patients With Infective Endocarditis in the Era of 3-Dimensional Images». Circ Cardiovasc Imaging 2018
⦁ Gomes A, et al. «Diagnostic value of imaging in infective endocarditis: a systematic review». Lancet Infect Dis 2016
⦁ Orvin K, et al. «The role of FDG-PET/CT imaging in early detection of extra-cardiac complications of infective endocarditis». Clin Microbiol Infect 2015
⦁ Fagman E, et al. «18F-FDG PET/CT in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis». Int J Cardiovasc Imaging 2016
⦁ Tseng J-R, et al. «Clinical usefulness of 18F-FDG PET/CT for the detection of infections of unknown origin in patients undergoing maintenance hemodialysis». J Nucl Med 2015
⦁ Rouzet F, et al. «Respective performance of 18F-FDG PET and radiolabeled leukocyte scintigraphy for the diagnosis of prosthetic valve endocarditis». J Nucl Med 2014
⦁ Swart LE, et al. «18F-fluorodeoxyglucose positron emission/computed tomography and computed tomography angiography in prosthetic heart valve endocarditis: from guidelines to clinical practice». Eur Heart J. 2018