7.2 Περιστατικό Μυοκαρδίτιδας ( Οξεία Μυοκαρδίτιδα )

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

O όρος οξεία μυοκαρδίτιδα χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη φλεγμονώδη προσβολή του μυοκαρδίου από διάφορα αίτια όπως είναι λοιμώδεις παράγοντες (ιοί, βακτήρια, κα) συστηματικά νοσήματα (ρευματικά νοσήματα, HIV, σαρκοείδωση, κα), φάρμακα (χημειοθεραπευτικά, κα) και τοξικούς παράγοντες (τοξίνες, αλκοόλ, βαρέα μέταλλα, κα). Ειδικότερα ιογενείς παράγοντες όπως αδενοιοί, εντεροιοί, ο ιός Epstein-Barr, οι ιοί της γρίπης και πρόσφατα η προσβολή από SARS-COVID-19 αποτελούν τα συχνότερα αίτια οξείας μυοκαρδίτιδας. Η συμπτωματολογία της οξείας μυοκαρδίτιδας μπορεί να περιλαμβάνει μεταξύ άλλων τις ακόλουθες καταστάσεις: Oξύ θωρακικό άλγος 1-4 εβδομάδες μετά από λοίμωξη αναπνευστικού ή λοίμωξη πεπτικού. ΗΚΓ αλλοιώσεις με διαταραχές του ST/Τ διαστήματος ή αναστροφή του επάρματος Τ. Τμηματικές διαταραχές κινητικότητας στην ηχωκαρδιογραφική μελέτη ή τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς με ή και χωρίς επηρεασμένη τη συνολική συστολική λειτουργία. Αυξημένα ή και φυσιολογικά επίπεδα μυοκαρδιακής τροπονίνης. Επιδείνωση προυπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας ή νεοδιαγνωσθείσα καρδιακή ανεπάρκεια. Δύσπνοια, προκάρδια δυσφορία, αρρυθμίες, αίσθημα παλμών ή/και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Επί κλινικής υποψίας οξείας μυοκαρδίτιδας τα διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν:

Α. Κλινική εικόνα: οξύς θωρακικός πόνος πρόσφατης έναρξης ή επιδείνωση δύσπνοιας ή εύκολης κόπωσης, αίσθημα παλμών, αρρυθμία, συγκοπή, αιφνίδιος καρδιακός θάνατος ή καρδιογενές shock.

Β. Διαγνωστικά κριτήρια: 1. ΗΚΓ αλλοιώσεις: πρωτοδιαγνωσθείσα ΗΚΓ αλλοίωση ή παθολογία στο Holter ρυθμού ή το τεστ κόπωσης όπως διαταραχή της κολποκοιλιακής αγωγής, νεοεμφάνιση αποκλεισμού σκέλους, διαταραχές ST/T διαστήματος, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή, παύση φλεβοκόμβου, κολπική μαρμαρυγή, διαταραχή ενδοκοιλιαακής αγωγής, χαμηλά δυναμικά, παθολογικά επάρματα Q, συχνές έκτακτες συστολές. 2. Δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης: αυξημένη τροπονίνη Ι, τροπονίνη Τ. 3. Δομικές και λειτουργικές ανωμαλίες στην καρδιακή απεικόνιση (ηχωκαρδιογραφία, μαγνητική τομογραφία καρδιάς): νέα δομική ή λειτουργική ανωμαλία της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας όπως τμηματικές διαταραχές κινητικότητας, η διάχυτη συστολική ανωμαλία με η χωρίς διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων, με ή χωρίς αυξημένο πάχος τοιχώματος, με ή χωρίς περικαρδιακή συλλογή, με ή χωρίς θρόμβο. Διαταραχή μυοκαρδιακού ιστού στη μαγνητική τομογραφία καρδιάς: οίδημα, καθυστερημέη πρόσληψη γαδολινίου.

Πιθανή μυοκαρδίτιδα υπάρχει επί παρουσίας ≥1 κλινικών συμπτωμάτων και ≥1 διαγνωστικών κριτηρίων από διαφορετική κατηγορία επί απουσίας αγγειογραφικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Η υποψία είναι μεγαλύτερη όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των κριτηρίων που πληρούνται. Αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός ≥2 διαγνωστικά κριτήρια πρέπει να πληρούνται.

Τα ευρήματα της ηχωκαρδιογραφίας περιλαμβάνουν μεταβολές στις διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων, στο πάχος και στη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, διαταραχή στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής ή και της δεξιάς κοιλίας, τμηματικές διαταραχές κινητικότητας, διαστολική δυσλειτουργία, αυξημένες πιέσεις πλήρωσης, παθολογικές ιστικές ταχύτητες και παθολογικές τιμές στους δείκτες ιστικής παραμόρφωσης (GLS, global longitudinal strain). Απεικονίζεται ακόμη τυχόν περικαρδιακή συλλογή που συχνά συνυπάρχει και εκτιμάται η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς (πίεση πνευμονικής, αναπνευστική διακύμανση κάτω κοίλης φλεβας, κτλ).

Αντίστοιχα τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς περιλαμβάνουν μεταβολές στις διαστάσεις και τους όγκους των καρδιακών κοιλοτήτων, στο πάχος και στη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, διαταραχή στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής ή και της δεξιάς κοιλίας, τμηματικές διαταραχές κινητικότητας, παθολογική ιστική απεικόνιση με ανάδειξη του μυοκαρδιακού οιδήματος στις Τ2 ακολουθίες, την παθολογία του μυοκαρδιακού ιστού στις ακολουθίες Τ1 και Τ2 mapping, τον αυξημένο εξωκυττάριο όγκο στις παθολογικές περιοχές του μυοκαρδίου και την αυξημένη πρόσληψη σκιαγραφικού παράγοντα γαδολινίου στις περιοχές όπου υπάρχει μυοκαρδιακή βλάβη, μυοκαρδιακή ίνωση ή μυοκαρδιακή ουλή είτε πρώιμα είτε όψιμα (EGE, early late gadolinium enhancement / LGE, late gadolinium enhancement). Απεικονίζονται τέλος μικρές οπίσθιες περικαρδιακές συλλογές που μπορεί να διαφύγουν στην ηχωκαρδιογραφική μελέτη και συχνά συνυπάρχουν στην οξεία μυοκαρδίτιδα.

Πέρα από την αρχική διάγνωση, τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να αποβούν χρήσιμα και για τον καθορισμό της πρόγνωσης των ασθενών με μυοκαρδίτιδα. Η παρουσία της μυοκαρδιακής βλάβης, της μυοκαρδιακής ίνωσης και της μυοκαρδιακής νέκρωσης καθώς και η έκταση που αυτή καταλαμβάνει έχει συσχετισθεί με δυσμενή πρόγνωση όπως και η αυξημένη πρόσληψη γαδολινίου σε συγκεκριμένα τοιχώματα της αριστερής κοιλίας (βασικό πρόσθιο διαφραγματικό έναντι του συνηθέστερα προσβαλόμενου βασικού κατώτερου πλαγίου). Τέλος η αύξηση του τελοδιαστολικού και τελοσυστολικού όγκου στην οξεία φάση, ακόμη και όταν το κλάσμα εξώθησης είναι διατηρημένο, αποτελεί ύποπτο εύρημα για δυσμενή αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και πιθανή μελλοντική ανάπτυξη διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.