2.1 α Αξονική στεφανιογραφία για προεγχειρητικό έλεγχο πριν από μη καρδιοχειρουργική επέμβαση

Συζήτηση

Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, η αξονική στεφανιογραφία έχει ένδειξη ΙΑ για τον αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς χαμηλού ως ενδιάμεσου κινδύνου.(1) Αντίστοιχα, σύμφωνα με τα δημοσιευμένα από το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας κριτήρια καταλληλότητας για χρήση της αξονικής στεφανιογραφίας, ο προεγχειρητικός έλεγχος για άτομα ενδιάμεσης κλινικής πιθανότητας στεφανιαίας νόσου είναι κατάλληλη ένδειξη (Α(7)).(2)

Διαγνωστική ακρίβεια CCTA: Η αξονική στεφανιογραφία, με επιλογή των κατάλληλων ασθενών, την διαθέσιμη εμπειρία και σωστό υλικοτεχνικό εξοπλισμό, εξασφαλίζει 97% ευαισθησία και 78% ειδικότητα για τη διάγνωση ανατομικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου.(3). Αντίστοιχα, η CCTA μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία λειτουργικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου αν η προ-εξεταστική πιθανότητα είναι ≥75% και να την αποκλείσει αν η προ-εξεταστική πιθανότητα είναι ≤57%. (4)

Προγνωστική αξία CCTA: Η πρώτη μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την προγνωστική αξία της διερεύνησης της σταθερής στηθάγχης με CCTA  έναντι λειτουργικών δοκιμασιών ήταν η PROMISE.(5) Ειδικότερα, 10.000 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη τυχαιοποιήθηκαν είτε σε διερεύνηση με CCTA είτε με λειτουργικές δοκιμασίες ισχαιμίας. Το τελικό καταληκτικό σημείο ήταν θάνατος, έμφραγμα μυοκαρδίου, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη ή περιεπεμβατική επιπλοκή. Μετά από ένα διάστημα παρακολούθησης 2 ετών δεν υπήρχε διαφορά στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο μεταξύ των δύο προσεγγίσεων. Παρόλα αυτά το διάστημα παρακολούθησης ήταν σχετικά βραχύ με μικρό αριθμό τεκμηριωμένων συμβάντων στα δύο σκέλη (3.3% έναντι 3% αντίστοιχα) πιθανότατα λόγω και του σχετικά χαμηλού ρίσκου ασθενών που συμπεριελήφθησαν.

Αντίθετα, η σημαντική προγνωστική αξία της CCTA επιβεβαιώθηκε για πρώτη φορά σε τυχαιοποιημένη μελέτη στην μακροχρόνια παρακολούθηση της μελέτης SCOT-HEART.(6) Ειδικότερα, 4146 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη τυχαιοποιήθηκαν είτε σε κλασσική διερεύνηση είτε σε κλασσική διερεύνηση + CCTA. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν θάνατος ή έμφραγμα μυοκαρδίου. Μετά από ένα διάμεσο διάστημα παρακολούθησης 5 ετών, το σκέλος της CCTA εμφάνιζε μικρότερη επίπτωση του καταληκτικού σημείου, επιβεβαιώνοντας έτσι τη σημαντική προγνωστική αξία της χρήσης της CCTA  στη διαγνωστική προσέγγιση αυτών των ασθενών. Η διαφορά στο καταληκτικό σημείο οφειλόταν κυρίως στη μείωση του εμφράγματος, ενώ δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη θνητότητα. Η ερμηνεία του αποτελέσματος σύμφωνα με τους ερευνητές ήταν αφενός η γρηγορότερη εφαρμογή θεραπειών πρόληψης (συμπεριλαμβανομένων στατίνης και ασπιρίνης) στους ασθενείς με αθηρωμάτωση στη CCTA και αφετέρου η εγκαιρότερη καταφυγή σε επεμβατική στεφανιογραφία των ασθενών με κριτική στένωση στη CCTA.

Ανάλυση και ποσοτικοποίηση της αθηρωματικής πλάκας: Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της CCTA είναι η δυνατότητα της απεικόνισης των χαρακτηριστικών της αθηρωματικής πλάκας εντός του αυλού χωρίς να περιορίζεται σε μια απλή αυλογραφία. Καθώς η μεγάλη πλειοψηφία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων οφείλεται σε ρήξη ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας, ο προσδιορισμός χαρακτηριστικών ‘ευαλωτότητας’ έχει επιτευχθεί και στην CCTA. Ειδικότερα, αθηρωματικές πλάκες με χαμηλή πυκνότητα (<30 HU), στικτή ασβέστωση, θετική αναδιαμόρφωση ή με σημείο napkin ring (πλάκα χαμηλών πυκνοτήτων προς τον αυλό με ελαφρώς μεγαλύτερες πυκνότητες περιφερικότερα) έχουν συσχετιστεί με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά της ευάλωτης πλάκας.(7) Η απουσία αυτών των χαρακτηριστικών σχετίζεται με πολύ καλή πρόγνωση, ανεξάρτητα μάλιστα από το βαθμό στένωσης.(8)

Η ποσοτικοποίηση και η παρακολούθηση της εξέλιξης του αθηρωματικού φορτίου (plaque volume, coronary volume) αποτελούν επιπλέον σημαντικές εφαρμογές της CCTA. Έχουν αναπτυχθεί και επικυρωθεί στη CCTA τεχνικές ποσοτικοποίησης αλλά και ανίχνευσης μεταβολών στην έκταση και στη σύσταση της αθηρωμάτωσης.(9, 10)

Βασιζόμενος στην έννοια της διάχυτης αθηρωμάτωσης έχει προταθεί και ο υπολογισμός ενός νέου δείκτη, που υπολογίζεται εύκολα με τη βοήθεια λογισμικού από την αξονική στεφανιογραφία. Αυτός είναι ο λόγος του όγκου του αυλού των στεφανιαίων αγγείων προς τη μυοκαρδιακή μάζα (coronary artery volume index – CAVi). Ο δείκτης αυτός βασίζεται στην παραδοχή ότι ο όγκος των στεφανιαίων αγγείων είναι ανάλογος της μυοκαρδιακής μάζας που αρδεύει. Έτσι ο περιορισμός του όγκου αυτού λόγω διάχυτης αθηρωμάτωσης κατά μήκος του αγγείου μπορεί να περιορίζει τη μυοκαρδιακή παροχή οδηγώντας σε ισχαιμία ακόμα και σε απουσία κριτικής στένωσης. Πράγματι, σε πρόσφατη μελέτη, ο CAVi  εμφάνιζε ικανοποιητική συσχέτιση τόσο με τις τιμές μυοκαρδιακής ροής στην άσκηση όσο και με τη μυοκαρδιακή εφεδρεία ροής όπως αυτά εκτιμώνται από το PΕΤ.(11) Αντίστοιχα, χαμηλές τιμές CAVi συσχετίστηκαν με δυσμενή πρόγνωση σε μακροπρόθεσμη παρακολούθηση 7 ετών ανεξάρτητα από το αθηρωματικό φορτίο και την παρουσία κριτικής στένωσης.(12)

Πρόσφατα έχει αποδειχθεί και η προγνωστική σημασία της εκτίμησης όχι μόνο των χαρακτηριστικών των αθηρωματικών πλακών, αλλά και του περιαγγειακού και του επικαρδιακού λίπους.(13) Πράγματι έχει φανεί με σειρά πειραματικών μελετών η αλληλεπίδραση μεταξύ του περιαγγειακού λίπους και της φλεγμονής της αθηρωματικής πλάκας εντός των στεφανιαίων αγγείων. Μάλιστα σε μια πρόσφατη μελέτη η παρουσία χαρακτηριστικών στο περιαγγειακό λίπος ενδεικτικών παρουσίας φλεγμονής στα στεφανιαία είχε προγνωστική αξία στη θνητότητα.(13)

Λειτουργική εκτίμηση στενώσεων με CCTA: Η παρουσία μιας ανατομικής στένωσης στην CCTA δεν συνεπάγεται ότι είναι αιμοδυναμικά σημαντική, ότι δηλαδή προκαλεί ισχαιμία υπεύθυνη για τα συμπτώματα του ασθενούς. Σχεδόν το 65% των στενώσεων 50-70% από τη CCTA δεν προκαλούν ισχαιμία. Η επιβεβαίωση λοιπόν της αιμοδυναμικής σημασίας των στενώσεων με τη CCTA αποτελεί μια πρόκληση. Οι πρόσφατες εξελίξεις στην τεχνολογία και στα λογισμικά έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη σειράς μεθόδων εκτίμησης των λειτουργικών χαρακτηριστικών της στένωσης, αυξάνοντας έτσι περαιτέρω τις διαγνωστικές και προγνωστικές πληροφορίες που παρέχει η CCTA.

Α. Εκτίμηση του CT-FFR (computed tomography fractional flow reserve): H εφαρμογή αλγορίθμων υπολογιστικής ρευστοδυναμικής στην CCTA έχει επιτρέψει τον υπολογισμό του CT-FFR όλων των στεφανιαίων τμημάτων με τη χρήση μόνο της CCTA σε ηρεμία. Η μέθοδος αναφοράς για την επικύρωση της μη επεμβατικής αυτής μέτρησης είναι το επεμβατικό FFR, που υπολογίζεται από το λόγο της πίεσης άπω της στένωσης προς την πίεση στην αορτή σε συνθήκες μέγιστης υπεραιμίας (δηλαδή μετά χορήγησης αδενοσίνης). Σε τρεις μελέτες έως τώρα (NXT, Discover-Flow και Defacto)(14, 15) το CT-FFR εμφανίζει πολύ καλή διαγνωστική ακρίβεια και συσχέτιση με το επεμβατικό FFR. Επιπρόσθετα, πρόσφατη υπομελέτη της PACIFIC ανέδειξε το CT-FFR στην πιο ακριβή μέθοδο για τη διάγνωση βλάβης προκαλούσα ισχαιμία, συγκριτικά με την απλή CCTA, το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης και το PET αιμάτωσης καρδιάς (Εμβαδόν κάτω από την καμπύλη-AUC 0.94 έναντι 0.83, 0.70 και 0.87 αντίστοιχα).(16)

Βασικά μειονεκτήματα της μεθόδου είναι ότι προϋποθέτει πολύ καλή ποιότητα απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων, ενώ δεν λαμβάνει υπόψη το αθηρωματικό φορτίο, που όπως προαναφέρθηκε αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα.

B. Εκτίμηση του vFAI (virtual functional assessment index): πρόκειται για νέο προτεινόμενο δείκτη που υπολογίζεται από τα δεδομένα της CCTA και εμφανίζει ικανοποιητική συσχέτιση τόσο με τις τιμές μυοκαρδιακής ροής στην άσκηση όσο και με τη μυοκαρδιακή εφεδρεία ροής όπως αυτά εκτιμώνται από το PΕΤ. (17, 18)

Μελέτη ISCHEMIA: Σημαντικός ήταν ο ρόλος της CCTA και στο σχεδιασμό της μελέτης ISCHEMIA.(19) Στη μελέτη αυτή τυχαιοποιήθηκαν συνολικά 5179 ασθενείς με χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο και μετρίου ή σοβαρού βαθμού αναστρέψιμη ισχαιμία βάσει δοκιμασίας κόπωσης με απεικόνιση (δυναμική υπερηχογραφία ή SPECT) ή σοβαρού βαθμού ισχαιμία βάσει δοκιμασίας κόπωσης χωρίς απεικόνιση σε συντηρητική αντιμετώπιση ή σε επεμβατική αντιμετώπιση με στεφανιογραφία και επαναιμάτωση. Αποκλείστηκαν ασθενείς με νόσο στελέχους (>50%), χαμηλό κλάσμα εξώθησης (≤35%), πρόσφατο (<2 μήνες) οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, λειτουργικό στάδιο κατά NYHA III και IV, νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30 mL/min/1.73m²) ή στηθάγχη που επιμένει παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Πριν την τυχαιοποίηση του πληθυσμού η πλειοψηφία των ασθενών είχε υποβληθεί σε CCTA για τον αποκλεισμό αυτών με νόσο στελέχους (στένωση >50%) ή μη σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν σύμπλοκο και περιελάμβανε: καρδιαγγειακό θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου,νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακή ανακοπή. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο εμφανίσθηκε στο 13,3% των ασθενών της επεμβατικής ομάδας έναντι 15,5% της συντηρητικής (p=0,34). Το βασικό δευτερογενές τελικό σημείο, θάνατος ή έμφραγμα, συνέβη στο 11,7% της επεμβατικής έναντι 13,9% της συντηρητικής ομάδας (p=0,21).

Σε υποανάλυση των ασθενών της μελέτης ISCHEMIA που υποβλήθηκαν σε CCTA φάνηκε ότι ασθενείς με ενδιάμεση νόσο στελέχους (παρουσία αθηρωμάτωσης αλλά στένωση <50%, καθώς >50% αποκλείστηκαν) είχαν αφενός πιο εκτεταμένη αθηρωμάτωση στεφανιαίων αφετέρου χειρότερη πρόγνωση. Πιο συγκεκριμένα, από τους 3699 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε CCTA 962 είχαν ενδιάμεση νόσο στελέχους και 2737 όχι. Οι ασθενείς με ενδιάμεση νόσο στελέχους είχαν συχνότερη τριαγγειακή στεφανιαία νόσο (61-62% έναντι 36-40%) και πιο συχνά συμμετοχή του εγγύς προσθίου κατιόντα κλάδου (65 έναντι 39%). Τέλος, η παρουσία ενδιάμεσης νόσου στελέχους συσχετίστηκε με χειρότερη πρόγνωση (HR=1.30 στην εμφάνιση καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος και εγκεφαλικού επεισοδίου, p=0.014).